膝关节

TKA 术中采用内侧副韧带起点向上滑移截骨矫正重度外翻畸形的讨论目前，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已广泛用于治疗晚期膝关节疾病，能有效改善关节功能，减轻疼痛。TKA 成功的关键在于恢复下肢力线、关节线、韧带软组织平衡和髌骨运动轨迹。

然而对于膝关节重度外翻畸形者，其股骨外侧髁常发育不良，胫骨外侧平台多存在后外侧缺损，同时外侧韧带、髂胫束和后外侧关节囊挛缩，内侧韧带过度松弛，常合并髌股关节半脱位和胫骨弓形外翻，导致恢复下肢力线、关节线、髌骨运动轨迹和韧带软组织平衡难度较大，特别是恢复软组织平衡，如处理不当会严重影响术后膝关节功能恢复及患者生活质量。目前外翻畸形膝关节TKA 术中主要采取紧缩内侧副韧带或充分松解外侧支持结构来恢复软组织平衡，多数医生倾向于后者。

但对外侧支持结构，特别是外侧副韧带的松解仍存在争议，如处理不当将严重影响膝关节内外侧稳定性。2008 年6 月－ 2014 年2 月，我院收治18 例（19 膝）伴重度外翻畸形拟行TKA 的患者，术中采用内侧副韧带起点向上滑移截骨紧缩内侧副韧带方法恢复软组织平衡，获得满意疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男6 例，女12 例；年龄29 ～ 72 岁，平均52.3 岁。左膝10 例，右膝7 例；双膝1 例。关节置换原因：骨关节炎3 例（3 膝），类风湿性关节炎11例（12 膝），创伤性关节炎3 例（3 膝），先天性发育畸形伴髌骨外脱位1 例（1 膝）。患者主要临床表症状为膝关节疼痛及不同程度活动受限。膝关节活动度：屈80 ～ 120°，平均94.7°；伸— 13 ～ 0°，平均— 3.7°。膝关节学会评分系统（KSS）侧方稳定性评分为（6.0±5.4）分，美国特种外科医院（HSS）评分为（41.6±7.7）分。常规摄膝关节正侧位及双下肢负重全长X 线片，根据临床常用膝外翻分级（轻度 <15°、中度15 ～ 30°、重度>30°），本组均为重度膝外翻畸形；胫股角为（33.0±2.9）°。根据Krackow 膝外翻分型标准均为Ⅱ型。

1.2 手术方法

手术均由同一组医师完成。14 膝采用PFC假体，5 膝采用Scorpio 假体；其中双膝患者分两期置换。全麻下患者取仰卧位，使用气囊止血带加压止血。采用髌旁内侧入路，首先行股骨髁和胫骨平台常规截骨；截骨完成后，采用拉花技术彻底松解外侧髂胫束和后外侧关节囊。以外侧间室张力为准，于膝关节伸直间隙放入适当厚度矩形垫块，得到矩形伸直间隙和正确下肢力线后，外翻应力下膝关节仍存在不稳定，行内侧副韧带起点向上滑移截骨，以紧缩内侧副韧带。选择较截骨时实际测量小1号的股骨假体，常规安置股骨、胫骨假体及垫片，待骨水泥硬化后，开始滑移截骨。

滑移截骨具体操作步骤：电刀标记截骨点后，用摆锯截除股骨内上髁，截骨片厚度应达5 mm 以上，保持髁上皮质完整，内侧副韧带起点完整附着于截骨片；用Allis 钳夹将截骨片向上提拉，尽可能紧缩内侧副韧带，2 枚克氏针斜向外上预固定截骨片，屈伸膝关节测试膝关节稳定性及髌骨运动轨迹恢复后，通过克氏针拧入2 枚带垫片的空心螺钉固定截骨片。见图1。必要时松解髌骨周围支持带，本组9 膝髌股关节界面磨损严重、髌骨运动轨迹不良，行髌骨置换调整髌骨运动轨迹。术毕，置引流管后关闭切口。

图1 滑移截骨示意图及手术操作步骤

a 示意图  b 个体化股骨外翻截骨  c 测试膝关节稳定性

d 摆锯截除内上髁 e 调整截骨片位置，克氏针预固定  f 空心螺钉固定截骨片

1.3 术后处理

术后48 h 内拔出引流管。常规给予抗生素预防感染；低分子肝素钙配合间断性使用下肢静脉泵，预防下肢深静脉血栓形成。患者麻醉清醒后开始踝关节主动屈伸运动及股四头肌等长收缩；第1天开始伸膝和直腿抬高锻炼，允许支具保护下下床活动；第2天开始膝关节主动屈伸锻炼；4 周后拆除支具行走。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数± 标准差表示，组间比较采用配对t 检验；检验水准α=0.05。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合。1 例术后发生腓总神经麻痹，予以营养神经等对症支持治疗，6 个月后完全恢复。其余患者均无感染、下肢深静脉血栓形成等手术相关并发症发生。本组18 例（19 膝）均获随访，随访时间19 个月～ 7 年，平均5.7 年。X 线片复查示，术后6 个月截骨片均骨性愈合；随访期间假体位置良好，未发现松动、下沉；末次随访时胫股角为（4.8±1.8）°，与术前比较差异有统计学意义（t=62.61，P=0.00）。患者膝关节疼痛症状明显改善或消失，步态正常。末次随访时，膝关节活动度：屈110 ～ 130°，平均115°，伸直均为0°；HSS 评分为（87.2±10.5）分，KSS 侧方稳定性评分为（12.4±3.1） 分，均较术前显著提高，比较差异有统计学意义（t= —33. 35，P=0.00；t= —6.83，P=0.00）。

3 典型病例

患者 女，33 岁。因双膝关节类风湿性关节炎致关节疼痛、活动受限伴外翻畸形行TKA（右膝未行滑移截骨，不纳入本研究）。入院检查：左膝关节活动度屈95°、伸 —13°，KSS 侧方稳定性评分及HSS评分分别为0、34 分。X 线片检查示，左膝关节为重度外翻畸形，胫股角达40°；根据Krackow 膝外翻分型标准为Ⅱ型。TKA 术中采用内侧副韧带起点向上滑移截骨紧缩内侧副韧带方法恢复软组织平衡。术后切口Ⅰ期愈合， 6 个月时X 线片复查示截骨片骨性愈合。术后4.5 年患者步态正常，左膝关节活动度屈125°、伸0°， KSS 侧方稳定性评分及HSS 评分分别为15、93 分。见图2。

图2 典型病例

a 术前双下肢外观 b 术前双下肢站立位全长X 线片 c 术前左膝正侧位X 线片

d 术后1 个月双下肢外观 e 术后即刻双下肢站立位全长X 线片 f 术后即刻左膝正侧位X 线片

g 术后4.5 年双下肢站立位全长X 线片 h 术后4.5 年左膝正侧位X线片

4 讨论

目前，关于TKA 手术入路及相适应的软组织平衡技术选择尚存在较多争议。经典的髌旁内侧入路便于手术操作及术野显露，缺点是易破坏髌骨外侧血运，外侧支持带松解操作较难，且不利于矫正髌骨运动轨迹。髌旁外侧入路便于显露外侧软组织，并在显露同时完成外侧松解，但手术操作较复杂，胫骨结节截骨虽利于髌骨内翻及髌骨运动轨迹的纠正，但术后易出现切口并发症。

临床研究表明，两种手术入路各有优缺点，但TKA 疗效无显著差异，为便于内侧滑移截骨，本组选择了髌旁内侧入路。为了实现软组织平衡，Ritter 等切断外侧副韧带，使用限制性垫片，但牺牲了膝关节的功能；Mihalko 等选择减少股骨远端外翻截骨度数（≤ 3°），但易造成术后膝关节内翻；Mullaji 等使用外侧副韧带起点向下滑移截骨，但膝关节外翻畸形患者外侧髁发育不良，骨量较少，向下滑移截骨牺牲了截骨片骨量，对截骨片的固定和愈合均有影响，并且外侧结构的拉长会增加腓总神经麻痹风险，外侧向下滑移截骨也可能造成关节间隙过大、关节线下移等问题，影响假体远期的稳定性和关节功能。综合各种方式的优缺点，本组采用后外侧关节囊、髂胫束拉花松解，结合内侧副韧带股骨髁起点向上滑移截骨的方式调整内侧附韧带张力，获得了较好的软组织平衡。

通过本组治疗，我们认为选择内侧副韧带股骨髁起点向上滑移截骨时应注意以下事项：

①通过术前检查可基本明确膝关节稳定情况，重点判断内侧副韧带有无功能、结构是否完整，必要时可行膝关节MRI 或其他辅助检查。内侧副韧带功能、结构基本完整是施行滑移截骨的基本条件。对于内侧副韧带断裂、功能完全丧失的患者则需使用限制性假体。

②由于外侧副韧带较窄，呈绳索样，松解外侧副韧带可能造成严重后果，所以外侧松解时仅彻底松解髂胫束及关节囊后外侧角，不松解外侧副韧带。

③根据实际测量的股骨外翻角进行个体化股骨外翻截骨，确保下肢力线正常，避免关节线上移或下移；对于股骨外后髁发育异常者，需根据平台截骨平面行个体化股骨后髁外旋截骨，以保证正确的髌骨运动轨迹和屈伸间隙。

④对于术中彻底松解外侧髂胫束和后外侧关节囊，于膝关节伸直间隙放入适当厚度矩形垫块，得到矩形伸直间隙和正确下肢力线后，膝关节仍不稳定者才选择滑移截骨。由于此类患者多伴有骨质疏松，建议假体安装后再行滑移截骨，可减少假体安装过程中股骨髁骨折风险。同时选择比实际测量小1 号的股骨假体，以便保留足够的股骨内侧髁骨量完成滑移截骨，降低截骨片固定失效风险。⑤截骨片应尽量大、厚，厚度应达5 mm，以确保固定牢固；螺钉固定时应达对侧骨皮质，并联合使用垫片，以确保足够拉力同时避免截骨片骨折或螺钉失效。注意应争取截骨片一次固定成功，避免反复打入螺钉造成截骨片碎裂，固定失败。

综上述，对伴重度外翻畸形者，TKA 术中采用内侧副韧带起点向上滑移截骨可获得满意的膝关节稳定性和关节功能。但与传统的内侧副韧带紧缩缝合相比，滑移截骨操作难度较大、费时，失败风险较大，失败后补救较难，伴骨质疏松者需谨慎选择，但其紧缩效果不受假体安放的影响，可达骨性愈合。本研究样本量较小，缺少与其他矫正方式的比较，其远期效果有待进一步观察。