肱骨髁间骨折属于复杂关节周围骨折之一，是目前创伤骨科领域中的治疗难点。由于肱骨远端解剖异形性大，复位和固定较困难，对于不能实现牢固固定并术后附加外固定的患者，并发症又较多，往往治疗不当就易导致不同程度的肘关节功能丧失。临床针对肱骨髁间骨折的处理，例如在手术入路选择、固定的方法选择上也有不同的意见。在本届COA会议的骨创伤会场上，姜保国、顾立强、张保中、林欣、刘建国、刘智、王利民、蒋协远等知名专家教授将对肱骨髁间骨折的解剖与分型、手术适应症、手术方法和固定方法以及复杂骨折的治疗方法进行深入讨论。同时，我们在会议期间就此问题采访相关专家。
姜保国教授
北京大学人民医院
髁间骨折的在临床治疗上的确存在一定难度，我个人认为解剖复位、牢固固定、早期锻炼和减少软组织损伤是取得良好疗效的关键。肱骨髁间骨折的关节面均要求解剖复位，这对简单骨折来讲相对容易；但对AO/ASIF分型中C3型和Mehen分型中的H型则较困难。术前损伤程度是影响复位和预后的重要因素。另外，滑车宽度也是影响肘关节屈伸功能的关键，滑车骨量丢失时有必要植骨。固定滑车时应避免用加压半螺纹松质骨钉，其加压作用可致滑车宽度的迟发性变窄。同时，肱骨髁间骨折一旦复位满意、固定牢固，则应尽早进行功能锻炼，以尽量减少肘关节的并发症，最大程度恢复关节活动度。
在入路的选择上，文献报道最常用的是鹰嘴截骨入路和肱三头肌舌形瓣入路，也有人建议游离肱三头肌腱远端两侧入路，两者各有优缺点，应根据具体情况而选择。在固定方法选择上，目前临床上提倡通过内固定手术治疗肱骨髁间骨折，我个人认为应通过术前X线片或CT正确评估骨折类型来选择具有最佳生物力学强度的固定方式。
当然，并非所有的肱骨髁间骨折都是内固定手术能够解决的，对于某些年龄较大、伴有类风湿病等因素致骨质严重疏松，以及严重创伤致骨折粉碎难以复位和固定的特殊患者，要做到解剖复位和牢固固定较困难，术后常需附加外固定，这常导致不同程度的肘关节功能损失以及其它并发症。我们临床需要通过Ⅰ期全肘关节置换术治疗，也可获得满意效果。
蒋协远教授
北京积水潭医院
肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位，治疗目的就是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。
不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同，影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。所以临床应根据实际情况选择最合适的治疗方案。年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位；老年骨质疏松者，若骨折粉碎，内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。否则，不论采取了何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬，但有时最终的X线表现并不一定与功能疗效一致，特别是在老年患者。
至于内固定方法， 有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折，重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。
完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“Y”型钢板取得了较好疗效，但其缺点是单平面固定。双钢板固定能够提供更为牢固的稳定，AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定（5～7孔），后外侧用3.5mm系列重建钢板固定（5～7孔）。若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损，应予松质骨植骨；若骨折更靠近端，可用长钢板固定；骨折较靠远端时，可将内侧钢板围绕内上髁进行塑形固定，对内侧柱骨折粉碎者，此方法可增强稳定性。一定要注意恢复肱骨远端的正常前倾，否则将影响关节活动。
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