【摘要】 目的：评价切开复位跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果。方法：自2005年5月~2006年11月应用切开复位内固定治疗移位明显的跟骨关节内骨折8例10足。所有骨折均采用Sanders分型，应用外侧入路。采用国产Ｉ、Ⅱ型跟骨解剖钢板内固定，术后进行应用影像学检查进行结果评价，全部随访，平均18个月。结果：完整随访Ⅱ型骨折3足，Ⅲ型骨折4足，Ⅳ型骨折3足，术前平均Bohler角是5.42，随访时平均Bohler角是26.7，X线测量表明在单侧跟骨骨折患者跟骨的高度恢复为健侧的96.6%。在80%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位。结论：治疗结果表明对SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用切开复位内固定是行之有效的方法。
【关键词】 跟骨；骨折；内固定
跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占人体所有骨折20%，跟骨关节内骨折不像其他的关节内骨折，对其治疗一直存在很大争论。对文献进行回顾可以发现，采用的方法包括保守治疗，克氏针撬剥开复位、关节融合都未取得满意的效果。在过去10年随着CT的应用，对跟骨骨折损伤机制有了更深入的了解，国内、外很多作者报道应用切开复位钢板，螺丝钉内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，取得了优良效果。本研究的目的是评价我院治疗跟骨骨折的初步结果。
1 材料与方法
1.1 材料：自2005年5月~2006年11月，我院共对8例10足移位跟骨关节内骨折采用切工复位，国产Ｉ、Ⅱ型跟骨解剖钢板内固定治疗，术前常规的影像学检查包括足的侧位、前后位、轴位以及冠状面和水平面的CT扫描，骨折分型采用SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折。内固定材料选用国产Ｉ型、Ⅱ型跟骨钢板和螺丝钉，最好为钛合金产品，其柔韧性良好，容易塑形与跟骨外侧壁。此外该钢板的前后方均有一“Ｔ”型部分，增加了这一部位的固定强度。
1.2 手术时间选择:手术时期均７~１０d，入院后患者抬高患肢，进行消肿治疗，直到肿胀明显减退，没有可凹性水肿，方行手术。
１.3 手术方法：患者仰卧位或侧卧位均可。气囊止血带下操作，手术采用广泛外侧入路，切口纵支起自腓骨尖近端4cm，在腓肠神经后方平行跟腱下行，然后在足跟与外踝下缘中点处弧形向前，水平支与足底平行延伸至跟骰关节。切开皮肤至跟骨外侧壁骨膜下全层组织，掀起整层皮瓣，包含腓骨腱、腓肠神经和腓韧带。放置克氏针于距骨进行无接触伤口牵开，显露跟骨外侧壁和后距骨关节面，掀起突出的外侧壁，显露距下关节。首先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，在跟骨结节放置Schanz帮助复位操作，用克氏针临时固定，然后复位关节面的前方，使Gissane复位，并应用轴向克氏针固定前后骨折块，其后，把关节面的外侧部分向外侧牵开，显露和评价整个关节面的情况，在大多数病例存在外侧关节面的压缩和外侧壁的膨出，需要将外侧关节面骨折块向上撬顶，当把关节面外侧部分复位到内侧骨块上，将外壁复位。用克氏针临时固定，术中拍侧位片，轴位片，复位满意，用国产Ｉ型、Ⅱ型钢板、螺丝钉加以固定。术中再次拍片确认骨折线和关节面复位情况，伤口分二层缝合。放置引流。术后3d开始足趾、踝关节的功能活动，术后1周开始距下关节活动，3~4周拆线，单侧8~10周开始负重，双侧骨折12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重。
2 结果
2.1 8例10足患者得到全部的随访，术后并发症情况:①伤口问题2例，其中1例为SandersⅣ骨折，术后出现皮瓣坏死感染，形成窦道，术后3个月时骨折已愈合，行内固定物取出清创，未发生再次感染，术后5个月开始负重，8个月恢复工作。1例伤口裂开，内固定钢板未外露。经过4周局部换药伤口愈合。②负重的时间，单侧8~10周开始负重，双侧12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重，过早负重会导致Bohler角跟骨高度的丢失。
2.2 随访影像学检查结果:本组病例术后Bohler角恢复26.7°。单侧跟骨骨折患者跟骨的高度恢复为健侧的96.6%。
3 讨论
由于跟骨解剖形态复杂，关节内骨折治疗结果不满意，使其治疗一直存在着争论。以往跟骨骨折多采取保守治疗，但大多数出现并发症。特别是Sanders分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折最易发生。如由于损伤性关节炎，可以造成距下关节运动受限，波及关节面造成距下关节痛最为常见；其次由于跟骨骨折后跟骨挤压腓骨，肌腱移位，长时间刺激导致腓骨长肌腱鞘炎；跟骨骨折畸形愈合，形成骨刺，出现疼痛；跟骨高度丢失，导致Bohler角变小，出现扁平足，不能行走等一系列并发症。20世纪90年代很多学者应用切开复位内固定取得良好的结果，有些作者还进行了手术治疗和非手术治疗之间对比研究，逐渐显示出手术治疗的优势。手术治疗的重点是恢复跟骨外形和复位距下
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