肱骨近端骨折

    患者女性，家中摔倒肩外伤疼痛肿胀12小时，入院查体：影像学检查结果（套图1）: 1-A平片示肱骨近端骨折，肱骨头内翻，内翻角大于45°，大结节骨折，由于只有一张片，无法判定大小结节的具体情况；1-B、1-C重建CT示大小结节均有骨折，且大结节骨折移位超过1cm，Neer分型为三部分骨折。

1-A

1-B

1-C

图1-A、B、C 肱骨近端骨折 Neer分型三部分，重度骨质疏松

    当时在术中认为复位固定满意，术中活动肩关节，直视下见骨折固定区非常稳定，未见异常活动（套图2）。

2-A.术中认为已完整标记出骨折的大小结节，并确认大小结节完整被牵引控制和标定

2-B.放入假体植骨大小结节复位固定顺利

2-C.结节复位固定尚顺利，术中试活动较好

3-A

3-B

3-A、3-B.术后的X线片见有较大的游离结节骨块被遗漏固定，结果无法补救

4-A

4-B

套图4 肱骨近端骨折中，4-A.箭头所指骨折的碎块常常因动力肌，诸如小圆肌，冈下肌或肩胛下肌的牵拉下回缩到深层，有时在复位标记时漏掉；4-B. 固定后常常外形良好，骨缺损不明显

    此时再次回顾术中直视下所见，它提醒我们大、小结节复位要非常细心：术中在固定大、小结节中和固定之前，可用手指或其他器械如组织剪、骨膜剥离器、止血钳等协助检查和寻找判断是否有被遗漏的结节区的被漏过的游离骨块。

    这是另一例术中自认为复位满意，术后才发现漏固定带动力肌腱骨组织的例子（套图5），尽管术后患者功能尚可，但留下很深的遗憾。

5-A.该病例在肱骨近端假体置入后，复位固定中未发现有遗漏的腱骨组织结构

5-B.实际固定中结节骨块只是找到一部分，还有大部分没找到（没辨别清楚）

5-C.手术后复查X线才得以发现