概 述
随着人工关节置换术的普遍应用，其并发症的防治已倍受人们关注，人们在致力探讨人工关节置换术后感染、假体的无菌性松动及异位骨化等并发症的同时，日渐意 识到关节置换术后下肢深静脉血栓形成及其继发的肺动脉栓塞对患者机体的危害[1]。髋、膝人工关节置换后的患者是深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞 (PE)的高危人群[2]。2001年Geerts等[3]报道,下肢矫形术后若不采用任何预防措施，下肢DVT发生率为40%～84%,其中近端DVT 发生率为8%～24%,有症状的PE发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0% ,而75% ～90%的肺血栓来源于下肢、盆腔和下腔静脉。PE是围手术期致残、致死率高的并发症之一。根据Rathbun[4]统计，美国每年新增深静脉血栓者超过 60 万人，其中由深静脉血栓所致的死亡患者总数接近10 万人，作为骨科手术的常发症之一，在未经预防性治疗，接受人工膝关节置换的静脉血栓发生率为40%-84% ，人工髋关节置换发生率为45%-57%。马来西亚的Dhillon等报道 ,亚洲人发生率与西方相近[5]。吕厚山等[6]报道国人行人工髋、膝关节置换术后,下肢深静脉血栓发生率为40.0%～58.3%。因此, 预防和治疗人工关节置换围手术期血栓栓塞病至关重要。血管壁损伤、血流缓慢、高凝状态是促进DVT形成的三个因素。现在认为静脉内皮损伤起着重要的初始和 持续作用, 这一理论对指导血栓的预防亦有重要意义,绝大部分的预防方法就是避免这三个因素。该文将从我科一例全髋关节置换术后发生DVT的病人，对人工关节置换术后 DVT的发生机理、危险因素、临床表现、预防和治疗等方面作一讨论。
一般情况介绍
患者张某某，女，51岁，中等体型，于08年12月3日因“左髋、膝部疼痛20年，加重并右髋、膝部疼痛3年”入院，入院体检：左髋部屈曲，旋转受限，左 侧4字征（+），蹲走试验（+），右侧4字征（-）蹲走试验（-）。外院骨盆正位X光片示双髋关节先天性发育不良。入院后完善相关检查。骨盆正位片+蛙位 片示双侧髋关节半脱位，双髋关节退行性变，髋臼改变符合先天性发育不良。双膝关节未见异常。诊断为双侧髋关节先天性发育不良。完善术前准备后于2008年 12月10日在硬膜外麻醉下行左侧全髋关节置换术，使用骨水泥型假体。术程顺利，术中生命征平稳，出血800 ml，输同型红细胞3单位，血浆300 ml，安返病房，左足感觉、活动良好。术后常规抗炎对症治疗，并予以速碧林抗凝，术后12h皮下注射，每天一次，共7天。术后复查X光片示左人工髋关节置 换术后改变，病理报告示：送检股骨头组织，部分关节软骨变性，易染性脱失。患者未诉左髋部疼痛，术后7日予患者下床拄拐行走，积极功能锻炼。患者恢复可， 于2008年12月26日予伤口拆线，办理出院。
2009年1月6日（即术后27天），患者因“左全髋关节置换术后左小腿肿胀一周，进行性加重”入院。入院体检：左膝关节以下重度肿胀，皮肤发亮，皮温稍 高，轻压痛，左足部感觉、运动、血运可。1月7日行左下肢动静脉彩超示：左侧胫后静脉近心端内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成，双侧胫前静脉显示不 清。凝血五项示：APTT：22.7 (正常24.5—36.0)，D-二聚体1667 μg/L (正常0—324μg/L)。诊断为左小腿深静脉血栓。予以速碧林，低分子右旋糖苷等药物抗凝，对症支持，患者左小腿肿胀部分缓解。09年1月14日复查 左下肢动静脉彩超示左侧股静脉，腘静脉及胫后静脉近心端内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成。同日复查凝血五项示：APTT：24.3(正常24.5— 36.0)，D-二聚体546 μg/L (正常0—324μg/L)。考虑患者左下肢血管栓塞范围较广，请血管外科会诊后转入血管外科继续进一步治疗。转入血管外科后，予病人速碧林抗凝，尿激酶 溶栓，同时对症支持治疗。1月16日复查左下肢血管彩超示：左侧腘静脉内异常实质性回声，考虑深静脉血栓形成不完全阻塞。1月22日复查凝血五项 示：APTT：24.1(正常24.5—36.0)，D-二聚体204 μg/L (正常0—324μg/L)。患者左下肢肿胀明显减轻，胫前仍有轻微水肿，生命征稳定，无诉其他不适。考虑患者病情明显好转，予以出院，嘱其院外继续抗凝 治疗，定期复查凝血功能，不适随诊。
出院后三月患者回院复查，下肢肿胀已完全消退，复查X光片示左全髋关节术后改变，未见明显异常。
术后出现DVT
治疗后好转
讨 论
1． 发生机理
1856年Virchow提出静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素，任何单一因素都不足以致病，血栓的形成都是由于上述 各种因素的共同发生所致。高龄患者常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态。患者术前长期卧床、下肢活动受限、心肺及血管瓣生 理功能或器质性改变、心输出量减少、静脉回流减慢，均使髋关节置换术后下肢血流处于相对滞缓状态。
手术麻醉尤其是全身麻醉可使髂外静脉及其远段的 血流量减少，再加上手术时和手术后卧床不动，使下肢血液回流速度明显减慢。术中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢，关节置换时骨水泥聚合所产生热量导致 的物理性损害均可使邻近血管受到损伤[7]。手术对人体组织的损伤可以增加血小板的粘附性和凝固活力，易于形成血小板血栓。
由此可见，手术创伤与造成静脉血栓的三大因素均有关系，大大增加了下肢手术后发生下肢深静脉血栓的可能性。
2． 高危因素
下肢深静脉血栓形成的临床高危因素主要有：(1)40岁以上病人行下肢手术；(2)有深部静脉血栓或肺栓塞史；(3)广泛的恶性肿瘤；(4)栓塞性中风 等。Giannoukas等[8]提出40岁以上和女性患者是下肢深静脉血栓形成的易感因素。体重是一不肯定因素。关振鹏等报道[9],DVT发生的危险 因素分别是女性、肥胖及骨水泥的使用，保护因素则为术前诊断RA。而Ruban等[10]认为手术时间、止血带使用时间、术中及手术总的出血量以及术后开 始下地时间与人工关节置换术后的DVT形成无显著相关性。本例病人为51岁女性，行左侧全髋关节置换术，手术使用骨水泥型假体，这些均符合DVT发生的易 感因素。
3． 临床表现
本病初始一般无自觉症状。有症状者主要表现为肢体疼痛、肿胀及浅静脉曲张，全身反应不明显。患肢疼痛是由于血栓继发静脉炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张， 刺激血管壁内末梢神经所致。大多数栓子开始于腓肠静脉，故多先表现为小腿后侧疼痛。本例患者置换髋关节后出现左膝关节以下重度肿胀，皮肤发亮，皮温稍高， 轻压痛，符合下肢静脉血栓的临床表现。Criado[11]发现出现小腿症状的下肢深静脉血栓形成的发生率明显高于无小腿症状者，因此对怀疑下肢深静脉血 栓形成的患者应仔细检查这些静脉。关振鹏等[9]对45例患者进行随访，发现DVT患者中无症状者占57.8%，同时无DVT患者中仍有7例患者 (14%)出现了DVT的症状,说明临床症状不能作为人工关节置换术后 DVT的可靠诊断指标。因此需要我们在术后格外提防那些无症状的DVT，避免漏诊，术后最好常规行彩色多普勒检查，防止肺栓塞的突然发生。
4. 影像学检查
彩色多普勒是检查下肢深静脉血栓形成的无创方法，可反复检查，诊断率可达 90％。血栓形成时主要表现为深静脉管腔扩张、管腔内充满大量低弱回声物，无血流通过征象，治疗好转者表现为深静脉管腔变窄，管腔内低弱回声物减少，有血 流通过征象。静脉造影敏感性和特异性均较高，但其为有创检查。阳性结果主要为静脉内出现恒定的缺损、正常充盈的静脉突然中断、静脉主干不显影等。一般主张 对下肢手术后出现小腿疼痛患者立即行影像学检查，首选彩色多普勒检查。而彩色多普勒在本例患者的诊断，判断治疗效果方面也呈现重要作用。
5. 预防方法
近年对下肢深静脉血栓形成的研究集中在预防上。医护人员要从预防做起，做好高危人群的宣教工作，提高患者的警惕性；嘱术后病人提高患肢，早期活动。药物预防和非药物预防VTE是重点。
5.1 药物预防 抗凝药物疗法种类及药物防栓溶栓治疗的方法很多,而用药的根本在于防栓治疗,预防关节置换围手术期深静脉血栓的发生。主要药物包括抗凝药物、抗血小板凝聚药物、降低血液粘滞度药物等几大类。
抗凝药物疗法主要采用低分子肝素、香豆素类以及新型抗凝血药物等阻止血液凝固和防止血栓形成。低分子肝素与普通肝素相比，具有以下优点:（1）抗凝作用可 预测，无须严密监测凝血参数，可以根据体重给药，临床上能达到有效的抗凝作用；(2)半衰期较长，每天仅需给药1～2次；(3)肝素诱导的血小板减少性紫 癜少见；(4)抗凝血因子Xa作用强，而抗凝血酶作用较弱。Kolb等[12]的研究表明低分子肝素的使用可显著降低VTE的发生率。香豆素类药物与维生 素K结构相似，有对抗维生素K作用，从而在肝内抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。该类药物主要为双香豆素和华法林。Enyart发现使用华法林预防组较 低分子肝素组出血事件少，且有统计学差异。但使用华法林需监测患者的凝血功能，不便于患者早期出院[13]。戊聚糖钠通过与ATⅢ结合,强化了ATⅢ对抗 FXa的天然活性，从而有效阻断凝血瀑布的核心步骤,防止了血栓的形成和发展。戊聚糖钠相比普通肝素和低分子量肝素有许优势[14]。
日本的Fuji等[15]对戊聚糖钠预防人工髋、膝关节置换后VTE的预防作用进行了前瞻性研究, 证实了戊聚糖钠的良好应用前景。
常用的抗血小板药包括阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列环素等。其通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP(环磷酸腺苷)浓度等机制而抑制血小板 粘附、聚集和分泌功能。目前的研究看来还没有明确的证据证明阿司匹林等抗血小板凝聚的药物对VTE有明确预防作用[14]。而Wes trich GH[16]和Kim[17]均报道低分子肝素比阿司匹林预防VTE效果更佳。
降低血粘稠度的药物主要有低分子右旋糖酐和去纤维蛋白剂。低分子右旋糖酐是目前临床疗效肯定、最常使用的降低血液粘稠度的安全药物。早在1989年，Fredin等[18]通过对150位髋关节置换手术患者使用右旋糖酐证实其可预防DVT的发生。
我科行全髋关节置换术后常规对患者使用速碧林皮下注射。速碧林是低分子肝素钙，可用于预防血栓性栓塞性疾病，特别是预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞 性疾病。该例患者有DVT发生的易感因素，而术后仅使用低分子肝素，并未合用阿司匹林和低分子右旋糖酐来预防血栓，可能由此增加了血栓发生的机会。
5.2 非药物预防
医师可通过改良手术方法、选择麻醉方式和机械性预防措施等方式，减低DVT的发生率。形成 DVT 的最危险因素,常始发于术中而不是术后。特别是在THA术中插入假体柄时容易造成骨髓和游离脂肪栓塞,此时下肢屈曲使血管阻塞静脉压力增高可进一步激活血 栓形成。Pilto等[19]证实术中保持髓腔内负压可有效防止DVT。人工关节置换术可以采用椎管内麻醉、 区域阻滞麻醉或全身麻醉。Sharrock[20]提出硬膜外阻滞相比全麻可以改善髋、膝关节手术患者的转归,减少DVT的形成， Mauermann[21]也提出硬膜外麻醉患者DVT以及PE的发生率显著低于全身麻醉的患者。分级气压式血液循环驱动器作为机械性预防措施在术后早期 预防DVT有重要作用。 Eisele[22]研究结果示合并使用血液循环驱动器患者的VTE发生率较非使用组患者明显低。
6．治疗
DVT的治疗包括抗凝、溶栓、介入和手术治疗。预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗下肢深静脉血 栓形成的理想目标[23]。抗凝药主要是低分子肝素，其抗凝活性归因于它能特异性地与抗凝血酶III结合。其优点是以低剂量发挥更大的生物效力，半衰期较 长，有更好的预测剂量效应。临床上常用的溶栓治疗药物有链激酶和尿激酶两种，二者均为纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶，后者具 有溶解血栓作用。介入治疗包括下腔静脉滤器置入术、介入性局部溶栓术、经导管血栓抽吸术和下肢深静脉内成形术。手术治疗主要是静脉血栓取出术，但仅适用于 不超过48h原发性髂-股静脉血栓，其并发症主要是血栓复发。
本例患者通过速碧林抗凝、链激酶和尿激酶溶栓治疗，病情逐渐好转，出院后坚持用药治疗，复查时已痊愈。因药物治疗后患者病情得到控制，并未用到介入治疗和手术治疗等方法。
7． 总结
该文以我科一例全髋关节置换术后发生DVT的病人为例，对下肢矫形术后DVT的发生机理、高危因素、临床表现、影像学检查、预防和治疗等方面作出讨论。总 的来说，对深静脉血栓高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者，应慎用药物预防措施，以物理预防措施为主，辅 以基本预防措施。新药物、新方法仍在不断探索，相信随着骨科医生对深静脉血栓的逐步认识和重视，医学技术的不断进步和发展，人工关节置换后深静脉血栓的形 成将会得到有效预防。
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