全髋关节置换术后肺栓塞病例一例报告

    1 病例情况介绍：
    1) 病史资料：
    患者张某某，男，49岁。因“进行性双侧髋部疼痛3年”于我院就诊。
    PE：双下肢不等长，左侧较右侧短缩0.5cm左右。双侧腹股沟区深压痛，双侧4字征（+），髋关节屈曲左侧110°，右侧120°。左侧伴内收肌轻度挛缩。
    患者有乙肝肝硬化病史20年，长期服用类固醇激素。
    X线、CT、MRI均提示“双侧股骨头无菌性坏死”。
    2009年11月于我科行左侧人工全髋关节置换术。2010年3月再次入院，计划行右侧人工全髋关节置换术。
    入院时辅助检查：
    （1） 血常规Hgb: 112 g/L, PLT: 46×109/L；
    （2）肝功能：基本正常范围；
    （3）凝血功能：PT 15.7’，APTT 45.9’，INR 1.36。
    诊断：（1），双侧股骨头无菌性坏死，左髋人工关节置换术后 ；（2）乙肝，肝硬化。

    2) 病情经过：
    患者入院后按期行右侧人工全髋关节置换术，手术顺利，术后X线复查假体位置满意。常规行全髋关节置换术后康复训练。
    术后第五天突发胸闷，不能平卧，烦躁不安，惊恐。查BP：105/75mmHg，HR：105次/分，右下肺呼吸音低，双下肢无明显肿胀，Homans征（-）。
    各项辅助检查如下：
    （1）ECG：窦性心动过速；
    （2）心肌酶谱：正常范围 ；
    （3）凝血功能：PT 20.2’，APTT 45.3’，INR 1.74；
    （4）D-二聚体：10.10 mg/L；
    （5）彩超：双下肢深静脉血流通畅；
    （6）胸片发现：右下肺渗出，肺不张；
    （7）肺动脉 CTA：右下肺动脉管腔内见偏心分布略低密度影，右下肺动脉栓塞；
    （8）血气分析：各项指标基本正常范围。

    3) 治疗经过：
    （1) 抗凝：VTE防治基本措施+物理措施+药物（速碧林 4100u ○H qd）。
    （2) 肺科情况处理：转外科监护室，制动卧床，心电监护，解痉，抗炎。
    （3) 肝脏情况处理：护肝，维持水电解质平衡。

    4) 患者转归：
    转入外科监护室治疗后，患者情况渐趋平稳，观察2天后转回病房。继续抗凝治疗8天后，出院。
    最终诊断：（1），双侧股骨头无菌性坏死，双侧全髋人工关节置换术后 ；（2）肺栓塞；（3）乙肝，肝硬化。

    2 讨论部分
    结合指南和临床情况，针对病例的诊断依据和治疗方案的制定进行分析和讨论）
    1) 肺栓塞的诊断：
    PE 表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性，为临床早期诊断带来困难；而且骨科医生经验不足，更加应该提高对肺栓塞的警惕性。
    骨科人工关节置换术为VTE极高危因素（中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南，2009年6月），因此人工关节置换术后发生肺部症状，均应行PE 临床可能性评估（Wells方法）。    

    根据Wells法，0-1分低度可能；2-6分中度可能；≥7分高度可能。该患者得9分，为PE高度可能，因此不管症状体征轻重，均应按照PE进行治疗。

    2) D-二聚体在VTE诊断中的价值：
    D-二聚体对于VTE的诊断灵敏度高，特异性差；D -二聚体正常范围，PE临床可能性评估为低度或中度可能时，能较可靠地排除PE；D -二聚体增高，PE临床可能性评估为高度时，必须完善影像学检查

    3) PT延长的病人抗凝问题？

该病人由于肝硬化导致PT延长，因此围手术期未常规进行预防性抗凝。临床中此类病人的预防性抗凝与否，抗凝时间需要个体化进行。