静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）是血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1] ，包括两种临床类型，即深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），也是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。在各种关节置换手术中，VTE发生率最高的是全髋关节置换术、全膝关节置换术。因此，我院关节外科非常重视VTE的预防，常规在手术后应用低分子肝素钙（速碧林），DVT发生率明显降低。但仍有一例VTE极高危患者出院后出现DVT，报告如下：
患者，女性，67岁，体重指数35。因“左膝关节疼痛10年，加重伴功能障碍一年”入院，诊断为“左膝骨性关节炎”。体检：左膝内翻畸形，无明显肿胀，内侧间隙压痛阳性。左膝活动度：屈75°，伸30°。浮髌试验阴性。McMurray征阳性。KSS临床评分25分，功能评分23分。X线摄片示左膝关节间隙狭窄、骨赘形成（见图1、2）。入院诊断为“左膝骨性关节炎”行“左侧人工全膝关节置换术”。手术过程顺利，术毕弹力绷带包扎患肢。术后复查X线片示假体位置满意（见图3）。术日晚开始应用速碧林0.3ml皮下注射，术后第一天起0.3ml皮下注射，每日一次，连续应用五天。麻醉消失后开始下肢肌肉等长收缩功能锻炼。术后48小时拔除引流并开始主动屈伸髋、膝、踝关节和股四头肌力量训练。术后第三天鼓励患者在助行器保护下站立并逐渐开始行走。术后第五天患者出院，继续加强功能锻炼。术后三周患者复诊时诉左下肢肿胀不适，查体发现左下肢凹陷性水肿明显，膝关节活动度：屈100°，伸0°（见图4）。Perthes试验阳性，Pratt试验阴性。左下肢静脉多普勒超声示左胫后静脉血栓形成。遂予速碧林0.1ml/10kg皮下注射，每12小时一次，同时穿戴弹力袜加压治疗。术后二月患者复诊未诉不适，左下肢肿胀明显减轻。关节活动度满意（见图5）,Perthes试验阴性。复查静脉多普勒超声示左胫后静脉血栓消失。嘱患者继续应用速碧林满三月，定期随诊。后未再出现下肢深静脉血栓形成。
图1 术前左膝关节正位片
图2 术前左膝关节侧位片
图3 术后左膝关节正侧位片
图4 术后一月
图5 术后二月
讨 论
VTE在骨科大手术中发生率较高，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中骨科大手术是VTE的高危因素[2,3] ，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[4]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2％。邱贵兴等[5]报告，关节置换术后DVT的发生率增高，未预防组为 30.8 ％（16/52），预防组为11.8 ％（8/68）（P＜0.05）。余楠生等[6]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT发生率为 20.6％（83 / 402），膝关节置的术后为58.2％（109 / 187）。吕厚山等[7]报告，1997至1998年间髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1％(24/51)。
其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。危险因素越多，发生VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE危险性更大。
参照《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》的骨科手术患者VTE危险风度，本例患者属于极高度危险：骨科大手术、手术时间>30分钟、>60岁、肥胖、术中应用止血带、全身麻醉等。因此，我们采取了积极的综合措施预防VTE：
（1）基本预防措施：手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；建议患者多饮水。
（2）物理预防措施：应用间歇充气加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率。
（3）药物预防措施：术后常规应用低分子肝素钙（速碧林）。低分子肝素的特点包括：较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90％，结果预测性更好；严重出血并发症较少，较安全；无须常规监测。
但是，由于患者依从性等客观原因，本例患者出院后未再继续正规预防VTE治疗。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。因此本例患者在术后三周出现DVT，经过正规抗凝治疗后，最终得以痊愈。
关节置换术后有症状的VTE发生率甚至高于脱位和感染,骨科医生应该把预防性抗凝和预防性使用抗生素以及预防术后脱位放在同等重要的位置。而且,从临床效价比考虑,VTE的预防相对便宜,而VTE的治疗则较为昂贵,且并不能完全避免PE导致死亡的可能。因此,术前必须建立完整的VTE风险评估体系,及时发现高危患者,个体化地进行骨科术后VTE的预防和治疗,加强随访。
参考文献
1 Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing & Health Professions. 7th ed. St Louis, Mo: Mosby;2006. 115-116,335,520,1454,1849,1949.
2 Heit JA, O’Fallon WM, Petterson Tm, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med, 2002, 162: 1245-1248.
3 Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation, 2003, 107(23 Suppl 1):9-16.
4 Piovella F, Wang CJ, Lu H, et al. Deep-vein thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia: an epidemiological study based on postoperative screening with centrally adjudicated bilateral venography. J Thromb Haemost, 2005, 3: 2664-2670.
5 邱贵兴,杨庆铭,余楠生.等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究.中华骨科杂志,2006,26:819-822.
6 余楠生,陈东峰.关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨.中国骨科,2005, 1: 44-48.
7 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999, 19: 155-156.
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