1．病例情况介绍：
随着人工髋关节置换术的深入开展
,如何预防和减少手术后深静脉血栓(DVT) 也在中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南重点提出。但是
,由于症状性肺栓塞在骨科手术,特别是人工髋关节置换以外的手术后发生率较低,偶尔出现严重症状。对此,目前在骨科界仍要引起高度重视。此病例显示一高危病患在本科室治疗骨科手术后如何接受肺栓塞治疗，结合病例分享一下治疗体会。 张桂芬,女,67 岁,患者于2010 年03 月15 日因右股骨颈骨折入院。既往有糖尿病史8 年。术前经过胰岛素治疗后血糖控制在8～9 mmol/ L ,肥胖体质。03 月23 日行人工股骨头置换术。术前2d至术后8d 每天皮下注射速碧林注射液0.4ml 1 次,预防DVT。手术时间1h ,术中失血200ml ,输自体血300ml。术后3d 突然出现胸闷气短、咳嗽, PO254.7mmHg ,PCO243. 6mmHg ,体温39. 2 ℃,脉搏110 次/ min ,呼吸23 次/min ,血压135/90mmHg。行ECT2肺灌注静态显像,病人平卧于检查床上吸氧5～10min 后,双下肢足背静脉注射示踪剂,立即行双下肢及髂腹部显像,约10min 采集胸部前、后、左、右、右后斜、左后斜位像。右肺灌注可见2个节段当量放射性稀疏缺损区,分别位于右上叶尖段与前段,肺通气显像结果无与之匹配的改变。提示右肺上叶尖段与前段灌注不良,考虑肺栓塞所至可能性大(图1) 。于2010 年03 月27 日在维持速碧林治疗同时给予rt-PA溶栓治疗。治疗后咳嗽、胸闷症状缓解,ECT2肺灌注静态显像提示肺通气显像未见异常征象(图2) 。04 月26 日痊愈出院。
图一：ECT2肺灌注静态显像可见右肺上叶尖段与前段灌注不良,提示右肺尖、前段栓塞 图2：溶栓治疗后ECT2肺灌注静态显像基本恢复正常
2．讨论部分
有关髋关节和膝关节手术后发生肺栓塞的报道较多，肺栓塞最好的治疗还是预防。预防的原则有二点:一是去除游离血栓发生的根源,即预防下肢深静脉血栓的发生。二是防止血栓进入肺动脉。具体方法分二类:一类是物理疗法,包括术后早期运动疗法(足关节自主运动和早期离床步行训练) 、弹力袜以及循环压力泵。另一类是药物疗法,包括速碧林、Xa因子抑制剂以及华法令等。PE的发生与病患自身也存在着密切的关系，例如性别因素,文献报道女性稍多,男∶女= 1∶3 ;至于年龄因素,文献报道女性40～60岁好发,男性70 岁以上好发。关于术前体格指数,肥胖者(BMI 26～30) 发生率3. 8 % ,高度肥胖者(BMI 30 以上)发生率8. 3 %。因此,肥胖度是发生肺栓塞的危险因素之一4。另外,既往有高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓等疾患者也是危险因素之一。此次采取的病患集合了上述各种PE高发的危险因素，在采取了基础抗凝预防的措施后仍然发生了肺栓塞。某些致死性肺栓塞发病后很快出现心跳、呼吸停止,甚至来不及抢救和治疗。也由此看出，根据患者自身条件进行血栓发生率的提前评估对于静脉栓塞的预防和治疗也是大有必要。
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