内固定术后感染的处理

曾炳芳
上海交通大学附属第六人民医院

感染是内固定手术最常见也最严重的并发症之一，一旦感染迁延不愈，极易形成慢性骨髓炎或感染性骨不连，难以治愈，甚至面临截肢的危险。因此感染的处理必须及时力求正确有效。
1 彻底清创
清创的目的是要把感染的环境转变为一个有活力的、血液循环良好的环境：彻底清除病灶，切取组织标本进行病原体培养和药物敏感试验。必要时多次、反复清创。清创后伤口能关闭者，在创口深部置管进行间断冲洗和负压引流，时间2-4d；也可在伤口局部放置抗生素链珠以增加局部的血药浓度。
2 内植物的处理
若感染发生在骨折愈合之前，治疗的重要目标依然是促进骨折愈合。尚能提供稳定固定的植入物应当保留到骨折愈合，缺乏固定稳定性的内植物不利于骨折的愈合，应当在清创后取出，采取其他措施维持骨折的固定，为骨愈合创造条件。
3 骨缺损的处理
骨缺损的处理要因病施治。用自体骨进行结构性植骨是修复骨缺损的传统方法，根据不同的病情还可以有不同的选择。创口不宜或不能关闭、创口感染又能有效控制和治疗时，可以在清创之后应用自体松质骨进行开放植骨；节段性骨缺损通过骨搬移(bone transport）来治疗，还可以矫正肢体短缩。吻合血管的游离骨移植适用于修复长骨超过6cm以上的骨缺损，也可用以增加死骨剔除后残余骨干的负重和支撑力量。常用的是吻合血管的游离腓骨移植，必要时还可进行双侧腓骨移植。
4 创口闭合和创面软组织覆盖
如果骨缺损部位有良好的肉芽覆盖，中厚植皮即可；若有大段骨外露，则需考虑采用皮瓣来覆盖，根据情况采用穿支蒂骨皮瓣的带蒂转移或游离移植。
伤口何时闭合有赖于感染的控制情况。如果能在取出内固定后进行彻底的清创，则可以闭合伤口；若清创不彻底或者内固定仍将保留，可保持伤口开放，采用负压封闭技术覆盖伤口，待创面感染控制后再植皮或者直接闭合伤口。
5 抗生素的应用
根据伤口分泌物培养和清创时获取的深部组织样本的细菌学药敏试验结果选择抗生素，必要时可联合应用两种或多种抗生素。早期应静脉应用抗生素维持一个平稳的血药浓度，口服抗生素作为后期的巩固治疗。局部应用抗生素可以是庆大霉素链珠或负载妥布霉素硫酸钙。
内固定术后感染的处理重在通过各个环节预防感染，一旦发生即应及时诊断，给予果断正确的处理，有效控制和治疗急性感染，积极治疗慢性感染，达到保留肢体、治愈骨折、重建功能的最终目的。