人工全髋关节置换术后脱位严重感染2例分析

摘 要 目的：提高对全髋置换手术后并发症发生的严重性及治疗的认识。方法：根据本院2例临床资料，对发生脱位感染原因及处理进行分析。结果：第1例病人脱位虽然整复，但感染未能控制最终行髋关节离断治愈。第2例病人脱位及感染均未控制，肿瘤复发全身衰竭死亡。结论：一旦发生脱位应立即行闭合复位。复位困难或晚期脱位者可切开复位。如发生感染，应早期切开引流，应用抗生意，感染严重者应及时将假体取出，彻底清创或关节离断。

　　例1 患者男性，71岁，因左侧特制人工全髋关节置换术后，左髋反复肿痛、流脓7月余入院。患者于1995年2月12日骑自行车不慎摔倒，跌伤左髋部，当即感左髋部疼痛，不能活动，送某医院就诊，X线拍片诊断为：左股骨颈骨折，同年2月30日行人工股骨头置换手术，术后切口愈合良好、痊愈出院。2年后感左髋疼痛进行性加重，不能行走，又去该院复查，拍片发现置换的人工股骨头下沉，收入院。于1997年5月30日行下沉人工股骨头取出，改用特制人工全髋关节置换手术。手术历时6h 30min结束，术中曾发现少许脓性肉芽组织。术后第3d拍片示人工股骨头脱位，即行左股骨髁上牵引，术后11d在全麻下行闭合复位，复位虽然成功，由于整复时反复挤压、牵拉，手术切口中份处溃破，有脓血性液体溢出约60ml，左髋肿痛加重，体温39℃，±WBC17.8x109 /L，考虑深部感染，应用抗生素治疗，体温逐渐下降，但患处仍肿胀、隐痛，有脓性液体溢出，窦道形成，换药时探查窦道深达假体，虽经大量应用抗生素，局部换药，置管冲洗治疗7个月感染不能控制，窦道不愈，1997年12月18日转来我院。行窦道造影显示感染范围广泛，于1997年12月30日在硬
膜外麻下行左髋感染病灶清除，置管持续引流冲洗手术。术中见感染病灶位于人工股骨周围，其中人工股骨头颈部及股骨下端聚乙烯套管周围与自体股骨结合部脓腔较大，即将坏死肉芽组织脓液清除，共清除脓液约300ml，置管冲洗，术后16d，大腿肿痛消退，切口愈合出院。术后3周时左髋又出现肿痛，溃破流脓，再次收入院。经山东省骨科学会济南学术会议讨论一致认为，如此严重感染再靠引流换药，应用抗生素治疗感染是不能控制的，只有将假体取出，右髋关节离断才有治愈可能。1998年3月11日行左髋关节离断手术，术后切口愈合良好，半年后门诊复查可持拐
自由行走。

　　例2 患者女性，33岁，因右臀部疼痛3月余，于1996年10月28日入院。患者3月前骑自行车时不慎颠碰右臀部，当即感右臀部右大腿根部内侧酸痛不适，未引起重视。但疼痛逐渐加重，不能久坐，按腹股沟淋巴炎治疗无效，来院门诊，拍片以：右坐骨恶性肿瘤收入院。既往身体健康。查体：一般情况好，走路跛行，右坐骨结节内侧，右侧会阴部压痛，右髋活动略受限，4字试验(+)。x线片示右坐骨骨质破坏。CT扫描示右坐骨溶骨性骨质破坏、巨大软组织肿块阴影。穿刺活检病理报告坐骨骨肉瘤。于1996年11月4日在全麻下行右坐骨骨肉瘤切除灭活再植，右侧特制人工全髋关节置换手术，手术经过顺利，术中输血9200ml，回病房后输血800ml，术后持续皮牵引，病人右髋部一直隐痛，不敢活动。体温38℃－39℃，术后12d时感疼痛加剧，右侧会阴部溃破，大量陈旧性血性液体溢出，约400ml。术后16d时右髂嵴中份处皮肤溃破，脓血性液体溢出，两处窦道形成。考虑为术后负压引流不畅所致，即于1996年11月22日在局麻下行右侧会阴部及髂嵴处窦道切开，病灶清除，重新置管引流冲洗手术，术后髂嵴处窦道很快愈合，但会阴部窦道未愈，脓性液体自管流出。术后38d病人坐起时，右髋突然一声弹响，当即感右髋剧痛，不能活动，右下肢呈内收外旋位、缩短畸形，拍片检查发现右侧人工股骨头向后上脱位，即在基础麻醉X线透视下行闭合复位，由于该型人工关节系双极双动关节，虽经反复整复脱位之股骨头亦不能复位。术后6月时灭活再植的骨质吸收，局部肿瘤复发，双肺转移，窦道每天150―300ml±脓性液体及坏死肉芽组织流出，再次扩创将固定钢板螺钉、骨水泥取出，虽经反复换药引流应用有效抗生素，全身支持治疗，感染不能控制，病人因全身衰竭于1998年2月8日死亡。

讨 论

　　(1)人工关节脱位原因及处理：人工髋关节置换术后约有0.2％－6.2％的患者发生脱位。Alikhan[1]报道英国Birming－ham等3所医院在6774例全髋关节置换术后有142例发生脱位，占2.1％。Nicholson报道929例中20例脱位，占2％。Coventry报道2012个全髋置换术60例脱位，占6.2％。沈伟才[2]报道人工股骨头置换术后脱位率1％。Whittaker报道脱位率4％。全髋关节置换术后脱位绝大多数发生在术后1月内，也有少数患者在术后2―3年发生脱位。一般而言，造成置换关节脱位的原因主要为手术技术不熟练，人工关节安装位置失当，髋部软组织切除过多造成局部肌肉平衡失调，人工关节制作工艺中的误差等所致，其中每一环节出现问题均可造成脱位。本组第1例病人由于年老体弱，长期不活动骨质疏松，2次手术组织切除过多是造成脱位的主要原因。第2例病人由于肿瘤较大，恶性程度高，为了彻<