椎间盘突出伴蛛网膜囊肿的临床特点及外科处理

    有关椎间盘突出的诊断、治疗已有不少报告〔1~3〕，然而椎间盘突出伴有蛛网膜囊肿的临床特征与外科治疗，则鲜为报告，现就本组病例报告如下。
    1 临床资料
    本组共36例，男23例，女13例；年龄35~62岁，平均45 5岁。L4、5椎间盘突出16例，L5～S1椎间盘突出10例，L3、4椎间盘突出4例，L4、S1同时突出6例；病史从3～8 a，平均3 8 a，均有反复推拿、按摩及椎管封闭史，其中6例作了化学髓核消融术。临床特征：除突出椎间盘压迫相应神经根所表现的定位症状与体征外，还有蛛网膜囊肿压迫、刺激相应神经根的症状与体征，但症状随体位变化而缓解。影像学特点：CT、MR除明确突出椎间盘外，在MR的T1、T2加权像均清楚显示囊肿的大小，其所在椎管均呈侵蚀性扩大；20例位于脊神经的背侧，10例环绕整个脊神经，6例位于脊神经的腹侧；其蛛网膜囊肿均位于突出椎间盘的远端.
    2蛛网膜囊肿
    2 1 椎间盘突出伴脊神经背侧蛛网膜囊肿手术入路
    显露椎板，依据病情需要，可作半椎板或全椎板切除，摘除突出椎间盘，显露硬脊膜，采用细线缝合提起，切开硬脊膜，显露蛛网膜囊肿，用神经剥离子轻柔地分离，把粘连、贴附在囊壁上的马尾神经分开，并用棉片加以保护，把囊肿剥离至蛛网膜疝口处，予以结扎、切除。
    2 2 椎间盘突出伴脊神经腹侧或环绕脊神经之蛛网膜囊肿手术入路
    在常规切除突出椎间盘同时，对蛛网膜囊肿所在节段一侧椎弓根和相应的后外侧椎板予以显露，以神经根为导向，用尖嘴咬骨钳咬除一侧椎弓根。显露前侧硬脊膜下的蛛网膜囊肿及其上下缘，切开硬脊膜。牵开，细线缝合、提起囊肿壁，采用头低脚高位，使来自蛛网膜下腔的脑脊液返回，囊肿高压解除，把贴附其上的神经根轻柔分开；逐步分离囊肿至神经根袖处，细线结扎蛛网膜的疝口，以免脑脊液漏，至此完全切除囊肿。术中切取髂骨H形骨块植入，对累及关节突、存在较大范围骨缺损的病例，在切除椎间盘与蛛网膜囊肿的同时，均行椎弓根内固定，以增强脊柱稳定性。
    3 结果
    36例均进行随访，随访时间1～5 a，平均3 5 a。术后椎间盘压迫神经根定位症状消失，感觉、运动及反射均恢复正常；术前蛛网膜囊肿所引起的体位性脊神经压迫症状消失，便秘、间歇性尿失禁均消失；经3～12个月摄片，见植骨块愈合良好，23例行椎弓根内固定病例，其固定确实，未见椎体失稳，所有病人均恢复了日常生活自理，或恢复了原有的工作。 
    4 讨论 
    就本组病例的诊治，似有以下体会：（1）病程较漫长，症状时轻时重，易被忽视。本组36例，病史均在3 a以上。（2）曾有长期保守治疗史，如按摩、推拿、封闭，其蛛网膜囊肿形成与其反复的按摩、推拿、封闭导致蛛网膜粘连有关，加之突出椎间盘组织的机械性压迫，均使脑脊液循环障碍，从而促使蛛网膜囊肿的形成。（3）临床特点与诊治，除有突出椎间盘压迫相应神经根的定位症状与体征外，还存在蛛网膜囊肿压迫、刺激相应脊神经的症状与体征，而这种临床特性随体位改变而出现，如站立时加重，平卧时减轻，头低足高位时完全缓解。明确的诊断有赖于影像学的改变，在MRI，T1加权像上囊肿显示低信号，近似脑脊液信号，T2加权像上囊肿为高信号，其形状呈梭形、圆柱形，压迹串珠样改变，囊肿所在节段椎管、脊神经孔骨质呈侵蚀性扩张、变大。（4）治疗选择。术中除摘除突出椎间盘外，对蛛网膜囊肿也应切除干净，因囊肿疝口来源于蛛网膜下腔，术中应注意无菌操作，严密缝扎疝口，避免脑脊液渗漏，对漂浮在囊肿内、粘附在囊壁上的脊神经应仔细分离、保护，为了增强椎体稳定性可选用椎弓根钉进行固定，并附以髂骨植骨。 
      参考文献： 
    〔1〕刘兴炎，葛宝丰，甄平.胸椎间盘突出症的特点与疗效分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2001，10(5)：370 371. 
    〔2〕方健，田瑞霞，侯铁胜.青少年腰椎间盘突出症［J］.中国矫形杂志，1997，4(5)：392 393. 
    〔3〕Revuelta R，De Juambelz P，Femandez B，et al.Lumbar disc herniation in a 27 month old：case report［J］.J Neurosurg(Spine)，2000，92：96 100.