脊髓损伤的康复医学治疗进展

    脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)所导致的瘫痪是一种严重的残疾，各国报道每年新发生的脊髓损伤为每百万人口20―30例，病因为外伤性与非外伤性，以外伤性造成脊髓损伤为多见。

1.高发生率  随着社会的进步,卫生事业的发展,许多疾病在减少或被消灭,而创伤治疗在进步而发生率在增加。美国人口死亡原因调查20世纪初创伤在总死亡率的占第7位.60年代创伤升为第4位。我国的统计1957年创伤在总死亡率的位置为第9位.1975年为第7位.1995年为第4位。我国每年尚无确切统计。美国每年因创伤（车祸、坠落伤）造成的创伤性脊柱脊髓损伤约8000-10000人。（50人/百万人）

2.高致残率  在美国全瘫与不全瘫的比例由60年代最初50％:50％ 降至目前的22％ : 78％. 中国仍为60％ : 40％.

3.高耗费  在美国每年每一截瘫患者平均耗费5～7万美元.

4.低死亡率   近年来随着医学和康复技术的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，

5.患者青壮年居多   30岁以下者占60％，40岁以下者占70％.

     近年来随着脊柱脊髓损伤基础研究的进展，脊髓损伤后的药物治疗、外科治疗与康复治疗取得的进步。康复治疗已经介入脊髓损伤患者急性期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段。

1、神经功能分类 
     1992年美国脊髓损伤学会(ASIA)制定了脊髓损伤神经功能分类标准,简称ASIA标准.1994年国际截瘫医学会(IMSOP),正式推荐该标准为国际应用标准,2000年ASIA又在临床应用的基础上对该标准作了修改。但必须指出:单纯A.B.C.D.E级差并不能全面反映患者功能损害程度的差别。 对于不同患者之间的比较，我们临床观察:C7损伤的C级患者不能行走,而L4损伤的A级患者可以行走。由于能否正确判断脊髓损伤程度关系到预后、决定治疗方案及康复目标，国内外近年有一些关于脊髓损伤完全与否的客观检查研究，如周红俊发现脊髓损伤完全与否和脊髓的诱发电位出现与否有高度相关性，并且同ASIA一致。许光旭对SCI的完全与不完全损伤实行康复训练同病后的运动能力、步行功力的关系研究，提出了一定的规律，，可在短期内做出预测。Warters、Ditunno等人研究认为：绝大多数完全性SCI患者神经的恢复发生在损伤后6-9个月，此后随着12-18月平台期到来，则恢复的几率迅速下降，改善困难。而不完全性SCI比完全性SCI的恢复程度更大，前者90％以上的上肢至少有一个运动平面恢复，后者只有70-80％恢复；如果同一节段皮区内存在针刺觉，则最初肌力为0级仍可有92％的几率，恢复到3级。

      特殊综合征  中央索综合征的特征是上肢运动损伤重于下肢。以前的研究报道57％一86％患此综合征的患者可独立行走．Penrod等(1990)观察了年龄对此综合征的影响，低于50岁的患者97％可独立行走，高于50岁的只有4 1％。Foo发现源于颈椎硬化症的中央索综合征只有31％的患者能行走，平均年龄为65岁。Brown―Sequard综合征造成同侧的本体感觉和运动丧失及对侧痛温觉丧失，其预后较好，几乎所有患者都能恢复良好的行走功能。理论上讲对侧轴突可促进神经恢复。运动恢复从近端向远端，伸肌早于屈肌。前索综合征主要影响脊髓丘脑束和皮质脊髓束，而后柱未受损伤。此综合征患者运动功能恢复程度明显低于其他不完全性损伤患者。   

2、 脊髓损伤平面和功能预后的关系。

      例如 C6节段损伤的患者肩袖肌群神经支配完整，肩关节稳定性增强。更重要的是桡侧腕伸肌使主动伸腕成为可能。主动伸腕伴随着手指被动屈曲及食拇指对指。这种被动抓握动作可看作为腱固定性的抓握，予以恰当的作业治疗后可以抓拿物体。配戴由腕驱动屈曲铰链的支具可以增强这种抓握动作的力量，但绝大多数患者的日常生活活动、床上活动、转移仍需帮助。借助轮椅的推动可在平整路面上行走短距离。手轮边的捏手装置有助于此活动的实施。

     C 7损伤的患者肱三头肌具有功能性的肌力。能伸肘支撑自己的体重。能在床上翻身、坐起及坐位时的移动。能动性强的患者也可以独立转移。可独立就餐，入厕和穿衣需要某种程度的帮助，特别是下肢，在平整路面可以独立推轮椅行很长距离。

     C8和T1受损的患者手具有更强的功能，手的抓握力量和灵巧性提高，患者可独立完成床上活动和转移。C8及其以下水平损伤的患者也可独立完成日常生活活动。

低于T1损伤可认为是在“轮椅水平wheelchair level”的最轻独立。下胸段水平的损伤坐位平衡能力逐渐增强。

     前面讨论了能否恢复实用意义的行走功