老年髋部骨折患者围手术期常见问题多学科管理共识

老年髋部骨折是指患者年龄≥65岁，发生于股骨颈、转子间及转子下的骨折，由于其高发病率、高病死率和高致残率，对老年人的生活质量和寿命构成了严重威胁。随着人口老龄化问题的日益严重，到2050年，我国每年将新增130万例老年髋部骨折患者，家庭及社会将面对一系列严重的挑战。手术是老年髋部骨折患者的首选且最重要的治疗方法，保证髋关节功能及稳定的同时，有助于减轻疼痛，促进早期康复、减少长时间卧床并发症风险。随着快速康复理论在临床广泛应用，做好老年髋部骨折患者围手术期管理，有助于降低老年患者致死率和致残率，改善生活质量。

由于老年人各项生理功能减退，且伴有多种合并症，因此，需对老年患者围手术期进行多学科协作管理，以减少围手术期并发症，改善预后。现有指南或共识多关注髋部骨折诊疗、手术方法、麻醉、术后抗骨质疏松治疗或针对某一专题如疼痛、贫血等。学者们都已认识到多学科协作的重要性，但未形成标准化的围手术期多学科管理规范。为此，本共识基于国内外围手术期管理和髋部骨折外科的相关研究证据，围绕老年髋部手术患者围手术期术前评估、手术风险控制、术后康复管理，制定围手术期常见问题多学科管理共识，旨在更好地规范和指导我国关节创伤外科临床诊治工作，提高手术安全性，减少术后并发症，降低患者再住院率和病死率。

一、手术前评估

1、病史采集：

推荐意见：术前详细的病史采集、完善的体格检查、必要的辅助检查及全面的老年综合评估非常重要，应由相关学科的多学科团队进行合作协商，确保术前评估的内容全面准确，术前检查的项目合理必要，术前治疗的方法和目标明确可行。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：通常情况下，对发生在老年人的低能量骨折，准确询问患者的既往病史、药物过敏史、生活习惯等，有助于评估手术风险。患者受伤时是否存在意识丧失、胸痛、晕厥发作等症状，以及患者受伤前的活动状态对于决定最合适的治疗计划和后续处理至关重要。

2、体格检查：

推荐意见：术前细致的体格检查，了解患者一般情况、重要脏器如心脏、肺、肝、肾功能状况，保证患者手术安全性。术前应进行常规辅助检查包括血常规、凝血功能、血生化、尿便常规、传染病筛查、胸片、心电图，然后依据这些检查结果再判定是否进行心脏超声检查或其他可能需要的辅助检查。专科查体了解骨折类型，选择恰当的手术方式。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：全面评估患者的身体状况，包括心肺功能、肝肾功能、血压、血糖、专科查体等。

3、影像学检查：

推荐意见：根据患者情况及手术需要，对髋部手术患者进行术前髋关节影像学检查，评估髋关节病变程度或骨折部位及类型。首选X线，X线检查阴性和CT扫描阴性并不能完全排除髋部骨折时，可进行MRI检查，如果MRI在24h内不可用或为禁忌证，有条件医院可进行骨扫描(SPECT/ECT)检查。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：对于老年髋部骨折的影像学诊断，首先推荐X线进行检查。拍摄时应该包含受伤区域上下相邻的关节，对于髋部骨折，则应包括双髋的影像。对于疑似髋部骨折的病例，影像学评估应包含骨盆的正侧位以及股骨近端的正侧位影像。尽量避免采用蛙式位拍摄，因为这种姿势可能会使得原本稳定的股骨颈骨折变为移位型骨折。CT扫描可以提供更多的骨折信息，了解髋关节骨折的部位、类型、严重程度等，CT在发现非移位的股骨颈骨折方面具有重要意义，特别是高能量股骨干骨折的诊断。

对于外伤史明确，伤后髋部疼痛的患者，X线检查阴性和CT扫描阴性并不能完全排除髋部骨折，对有条件的医疗机构推荐首选MRI检查。MRI发现非移位或隐匿骨折方面，优于CT和放射性核素骨扫描，并且MRI发现的隐匿骨折具有较低地再手术率和术后并发症发生率。如果MRI在24 h内不可用或为禁忌证，则考虑CT检查。对于不能行MRI检查的患者，可进行骨扫描(SPECT/ECT)检查，有助于对骨折做出诊断。

4、实验室检查：

推荐意见：手术前应进行完善的实验室检查，然后依据这些检查结果决定是否需要进一步的辅助检查项目。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：术前基本化验检查非常重要，了解患者基本健康状况，有助于保证患者手术安全，减少手术风险及术后快速康复。口服抗凝药的患者，不建议因为口服抗凝药而过多拖延手术时间，推荐最后一次口服抗凝剂<36h的患者，可以合理地进行髋部骨折手术。尿常规、肝肾功能表示患者重要脏器功能的情况，患者重要脏器功能正常是患者安全度过手术期及术后功能恢复的重要保障。

二、手术风险控制

1、麻醉选择：

推荐意见：术前对患者进行系统全面的评估，重点评估重要脏器功能。对于影响患者手术的短期内可以改善的合并症和/或并发症，给予积极药物治疗，改善患者的身体状况，提高手术耐受性，保证患者安全。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：根据患者身体状况和手术需求选择合适的麻醉方式，降低手术风险。根据患者身体状况，推荐尽量选择全身麻醉方式。与全身麻醉相比，腰麻的患者在术后感受到的疼痛更强烈，并且在术后的2个月内往往需要服用更多的止痛药物。

2、术前准备：

推荐意见：根据患者身体情况及麻醉医师临床经验，给予髋部手术患者腰麻或全身麻醉，患者身体状况允许情况下，尽量选择全身麻醉方式。对有条件的手术患者，可考虑实施局部神经阻滞进行镇痛。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：术前重点评估内容包括：心肺功能、神经系统疾病、肝肾功能、凝血功能、是否使用抗凝药物、骨骼肌肉疾病、皮肤状况。评估患者心、肺、肾功能及水电解质平衡情况，给予药物治疗、输血制品、纠正机体内环境，待病情改善后积极手术。对于患心血管疾病需长期服用抗凝药物的患者，是否可以停药进行手术仍存在争议。术前停药的时间和策略需要根据患者所使用的抗凝药物类型和剂量以及手术的紧急程度进行决定。若停药后血栓风险较高，特别是那些近期植入冠状动脉支架的患者，应与内科医师协商评估停药后的血栓风险，高风险患者不应停药。对于术中出血较多的患者，建议输注血小板。

3、手术团队：

推荐意见：老年髋部手术应由具备丰富经验的手术医师实施，或在其指导下进行。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：老年髋部骨折患者往往多病共存，手术风险大，手术失败率高且失败后修复困难，因此需要兼顾患者情况和手术质量，应由具备丰富经验的手术医师实施，或在其指导下进行。当麻醉科、外科和手术室团队的实习医师和初级医师进行髋部骨折手术时，需在专家或高级医师的监督下进行。

4、手术技巧：

推荐意见：不稳定型(移位)股骨颈骨折，首选关节置换术;股骨反转子间骨折或转子下骨折，首选髓内固定术;稳定型(无移位或外展嵌插)股骨颈骨折，首选内固定术;股骨转子间骨折，首选复位内固定术。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：对于稳定的转子间骨折患者，强烈建议使用滑动髋螺钉或头髓装置，不稳定转子间骨折患者强烈建议应使用头髓装置进行治疗。但是对于不稳定型的股骨颈骨折，选择手术方式时，强烈推荐关节成形术优于固定术。对于转子下或反向倾斜骨折的患者，强烈建议使用头髓装置。

对不稳定(移位)股骨颈骨折的患者，单极或双极半关节成形术同样有益。对于不稳定股骨颈骨折，全关节置换术与半关节置换术相比较，全关节置换术具有更好的长期预后，对于活动量大、功能要求较高的患者更推荐，可明显改善患者的远期生活质量。但与半关节置换相比，全关节置换术手术风险和费用较高。股骨颈骨折患者在接受关节成形术时，强烈建议使用骨水泥股骨干进行关节成形。

对于只需使用拐杖就可以独立走出家门、手术禁忌证以及预计能维持2年以上日常生活的髋关节囊内骨折移位患者，可考虑人工全髋关节置换术，而不是半关节成形术。医院应致力于使用单一类型的骨水泥股骨组件进行半关节置换术，作为移位性髋关节囊内骨折管理的标准治疗方法。如果有等效的骨水泥股骨组件设计，应考虑整体成本，包括培训需求以及团队对该组件的熟悉程度。实施半关节成形术时，考虑采用前外侧入路而非后入路。对于大转子以上(包括小转子)骨折的患者，优先使用髓外植入物，如滑动髋螺钉，而非髓内钉(反向倾斜除外)。股骨转子下骨折的患者可行髓内钉内固定术。

5、手术时机：

推荐意见：老年髋部骨折应尽快实施手术，推荐入院后24～48 h行髋部手术。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

6、术中应用氨甲环酸控制出血：

推荐意见：髋部手术患者，术中应使用氨甲环酸以减少血液的丢失和输血。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)。

推荐证据：目前，临床上多以输血浆、悬浮红细胞等来纠正术中过多失血的情况，以维持患者正常循环血量，维持生命体征平稳，降低失血过多造成的风险。但血液资源宝贵，且异体血输血也存在一定免疫排斥、疾病传播风险。

三、围手术期康复管理

1、术前术后疼痛管理：

推荐意见：髋部手术患者疼痛管理贯穿于整个围手术期，从入院到后期康复锻炼，采用合适评估工具，对患者进行动态的疼痛评估，建议采取神经阻滞为主的多模式镇痛方案，并做好详细记录。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：AAOS推荐多模式镇痛，结合术前采用神经阻滞，被推荐用于治疗髋部骨折后疼痛。排除禁忌证后，可术前每6 h服用一次对乙酰氨基酚。如果单独使用对乙酰氨基酚不能满足术前疼痛缓解需求，则更换为阿片类药物。如果对乙酰氨基酚和阿片类药物不能满足术前疼痛缓解需求或限制阿片类剂量，则考虑予以神经阻滞。神经阻滞应由经过培训的人员进行实施。不推荐使用非甾体抗炎药，且不要用神经阻滞代替早期手术。

2、体位护理：

推荐意见：根据手术情况和康复需要，协助患者采取正确的体位，指导并协助患者床上翻身及肢体功能锻炼。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：根据手术不同的入路方式和麻醉方式，采取不同卧位和体位。全身麻醉及腰麻患者给予去枕平卧6h，头偏向一侧防止误吸;清醒后，即可枕软枕，增加患者舒适度。前入路手术者，可垫软垫抬高患肢，促进血液回流，减少肿胀。后入路手术者，双下肢间放置软垫，保持双下肢外展中立位，防止关节脱位。患者卧床期间，协助患者舒适卧位，指导患者翻身时双下肢间夹软垫，防止双下肢内收内旋、关节脱位。

3、康复锻炼：

推荐意见：多学科团队在综合评估患者情况下，制订个性化的康复锻炼计划。股四头肌收缩训练、踝泵运动贯穿整个围手术期。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：术后早期活动应从最小量、最简单的运动开始。根据患者的恢复进度，逐渐增加运动强度和运动量。手术当天可进行股四头肌收缩训练及踝泵锻炼。术后1～3d可逐步增加抗阻运动及直腿抬高活动。同时可以结合其他治疗方法，如电疗、按摩等，以促进血液循环，缓解肌肉紧张和疼痛。下床活动前还需加强适应性训练，医师根据患者的体力和平衡能力推荐合适的辅助工具。在活动时要避免髋关节处于极端位置，如过度弯曲、内收或旋转髋关节。避免坐矮凳、

交叉腿或弯腰捡东西等动作，以减少关节脱位的风险。髋部骨折术后，可以考虑立即可耐受的全部负重锻炼，推荐证据不足，临床医师应根据具体情况权衡利弊，其中患者偏好应具有实质性的影响作用。

4、并发症预防

感染：

推荐意见：在手术过程中，如果手术切口没有明显出血，可以不放置引流管。切口有明显出血，需放置引流管，引流管的拔除时机应该是出血减少(24h内引流少于50～100ml)，通常在48h内完成，以减少逆行感染风险。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：①术前3d用肥皂洗澡。②潜在感染灶筛查：确保手术部位周围的环境清洁，减少手术过程中细菌和病毒传播的风险。如果发现潜在的感染灶，应采取相应的治疗措施。③皮肤准备：不推荐髋、膝关节置换术的患者术前去除毛发，如毛发影响手术视野，需使用剪刀剪除，避免用剃刀。在手术切开前立即使用含乙醇和氯己定的消毒剂对手术皮肤消毒。不推荐在手术切口处施加任何类型的抗菌密封剂或抗菌药物以防止感染。④加强营养，纠正贫血。⑤通过戒烟、咳嗽锻炼改善肺功能。⑥控制糖尿病患者的血糖水平。

若术后出现切口出血或渗出，应延长预防性抗生素的治疗时间。若伤口伴有红肿以及疼痛明显加剧的情况，应考虑可能发生了表浅切口感染。此时，应迅速采取行动，包括拆除切口部位的缝线以便引流，或者执行浅层清创并采集样本进行培养，根据培养结果更换抗生素。

深静脉血栓：

推荐意见：术后应用早期功能锻炼联合物理治疗及药物预防的多模式预防措施，以降低术后下肢DVT发生率。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：术后早期功能锻炼包括尽早进行足踝泵运动、股四头肌等长收缩，通过腿部肌肉泵促进静脉回流，减少血液淤滞。物理预防包括逐级加压袜、间歇性充气加压装置和足底加压泵。间歇充气加压装置是广泛采用的物理预防方法之一，通过加压泵对气囊进行周期性的充气和放气，以此对肢体施加间歇性的压力，促进静脉血液回流。

髋关节脱位：

推荐意见：髋关节置换术后搬运患者需在专业人员指导下进行，术后早期可给患者穿防旋鞋，避免下肢外旋。在患者两腿间应垫软垫保持外展中立位，翻身时不能撤除软垫。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：应向患者说明并引导其规避可能导致脱位的姿势，包括：①髋关节屈曲、内收、内旋，引起后脱位。②髋关节后伸、内收、外旋，引起前脱位。正确体位：术后早期可给患者穿防旋鞋，避免下肢外旋。术后患者两腿间应垫软垫保持外展中立位，翻身时不能撤除软垫。术后应密切观察患者的关节活动度，及时调整体位和支具，预防关节脱位。

神经损伤：

推荐意见：手术过程中注意保护周围神经，术后密切观察患者的神经功能，及时处理神经损伤问题。(证据等级为B级，推荐强度：弱推荐)

推荐证据：术中坐骨神经、股神经、闭孔神经、臀上皮神经、股外侧神经均可受损，其中坐骨神经和股神经损伤是较为常见的并发症。

压疮：

推荐意见：排除禁忌证，所有发生压疮或有压疮风险的患者均应进行体位变换;体位变换的频率考虑所使用的压力再分布支撑面进行确定;对于无法自行变换体位的老年患者，应定期协助其进行体位调整。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：长期卧床的患者应定期进行皮肤护理和体位改变。在翻身过程中，患者应向健侧躺卧，避免压迫患侧。翻身时，护理人员应一手稳住患者的臀部，另一手支撑在患者的膝盖下方，同时将患者的患侧肢体与身体一同转向侧卧。

四、多学科诊疗

推荐意见：髋部骨折患者的管理采用多学科综合管理方案，以减少并发症并改善疗效。(证据等级为A级，推荐强度：强推荐)

推荐证据：多学科康复团队通常以骨科医师为核心，主导患者的全程管理;拥有专业且科学的护理经验的护士辅助干预术后管理;康复科医师通过制订切实可行的康复计划，正确指导患者进行患肢及全身功能的康复锻炼;营养师在术前术后的营养风险筛查及营养建议可有效降低并发症发生;药剂师为患者疼痛管理提供必要的专业支持，积极调整药物治疗方案，为患者提供个性化的治疗方案;心理咨询师可加强对患者的心理干预，缓解患者的焦虑紧张情绪，提升睡眠质量，增强自我管理能力，改善心理健康状况。

五、小结

老年髋部骨折手术围手术期管理是一个复杂而重要的过程，需要多学科的合作与协调。通过术前评估、手术风险控制、术后康复管理及并发症预防等方面的综合管理，以提高手术的安全性与治疗效果。同时，多学科的管理也是确保患者顺利度过术后恢复期的关键。本共识适用于老年(年龄≥65岁)髋部骨折手术患者。本共识并不构成老年髋部骨折手术围手术期临床管理的统一标准，而是一系列学术性的指导性建议，不作为法律判定的依据。鉴于每位患者的具体情况和实际临床环境等多种因素的限制，治疗方案应根据临床实际情况及患者的个体差异来制订，随着医学科技的进步，本共识的内容也将持续地进行完善。

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执笔人(按姓氏笔画排序)

寻明兰，李云，李丹，吴强，张金风，曹富江，谢晶

专家组成员(按姓氏笔画排序)

王慧文(武汉协和医院)、王霞(山东大学齐鲁医院)、王曰涛(天津市静海区医院)、史晓娟(空军军医大学第一附属医院)、冯磊(山东第二医科大学附属医院)、宁广智(天津医科大学总医院)、齐艳(唐山中心医院)、寻明兰(天津医科大学总医院)、李云(天津医科大学总医院)、李丹(天津医科大学总医院)、杨杨(山东第二医科大学附属医院)、吴桂清(福建医科大学附属协和医院)、吴强(天津医科大学总医院)、张金风(天津医科大学总医院)、张学凤(天津市中西医结合医院天津市南开医院)、张敬丽(天津医科大学朱宪彝纪念医院)、陈晶(吉林大学中日联谊医院)、姜男(天津医科大学)、宫颖(大连医科大学附属第一医院金普院区)、祝凯(青岛大学附属医院)、曹富江(天津医科大学总医院)、麻新灵(右江民族医学院)、谢晶(天津医科大学总医院)。