骨盆髋臼骨折(pelvic and acetabular fractures，PAFs)通常在高能量创伤后引起，特别是从治疗的角度来看，骨盆骨折被认为是复杂的损伤。根据骨折的X线片和水平CT扫描，将髋臼骨折分为简单和复杂各5种类型，简单包括后壁、后柱、前壁、前柱和横行骨折，复杂依次为后柱+后壁、横行+后壁、前侧+后半横行、“T”形和完全双柱骨折;最常见的三种骨折类型是前柱骨折(20.8%)，两柱骨折(17.1%)和前柱+后半半横断骨折(16.9%)。手术治疗率最高的骨折类型包括后柱+后壁联合骨折(90.2%)、横壁+后壁骨折(85.9%)和相关双柱骨折(85.2%)。手术治疗率最低的骨折类型包括前壁骨折(10.2%)、前柱骨折(42.2%)和横向骨折(50.5%)。
静脉血栓栓塞(venous thromboembolic，VTE)是骨科创伤后一种公认的、可能致命的并发症，接受髋臼骨折手术治疗的患者发生VTE的风险很高。临床上将下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)统称为VTE;而肺栓塞通常是由下肢深静脉形成导致的严重并发症，是骨折术后致死的重要原因。下肢深静脉血栓形成在临床各种创伤及骨折术后发生率极高，是最可怕的并发症之一。
PAFs是一种高能量复杂损伤，由于骨盆髋臼特殊的解剖结构和创伤机制，大大增加了静脉血栓栓塞发生的概率。在WANG等的一项研究发现:110例临床PAFs患者中，经过手术等相关治疗后，尽管予以一定抗血栓治疗干预，仍有32例下肢深静脉血栓的发生，另外还出现3例严重的肺栓塞事件。这无疑增加了PAFs治疗的难度，由此可见PAFs患者的术后深静脉血栓发生率极高，这可能与患者的年龄、手术治疗、术后护理等因素密切相关。在临床上需加大重视此类创伤患者VTE并发症的发生。本论文通过对VTE发生的危险因素及预防措施相关研究结果进行梳理和总结，并对最新研究结果做一综述。
一、流行病学
在欧洲和美国，VTE发病率为每年1~2/1 000人，但因年龄、性别、种族和医疗条件而有很大差异;在亚洲，VTE的发病率被认为低于欧洲和美国。在中国，VTE发病率也在逐渐上升，对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现，10年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人，其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人，而且，在没有血栓预防的情况下，盆腔骨折患者的静脉血栓栓塞发生率是可变的，最高可达61%，而无症状DVT和无症状PE的发生率分别为68%和63%。
二、危险因素
VTE通常是由多种危险因素引起的，当这些因素加在一起超过了“血栓阈值”就可以导致静脉血栓的形成。 19世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成的3大因素:静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，这是DVT发生的基础病理生理。大多数情况下，深静脉血栓形成是由获得性危险因素(如创伤、手术、妊娠、卧床等)与遗传危险因素(如易栓症)之间的相互作用引发的，深静脉血栓形成的具体机制尚未完全阐明。
对于手术患者的VTE发生危险因素主要有以下几点:
(1)手术患者和创伤患者。手术过程中全麻，手术时间>90min。
(2)手术涉及骨盆或下肢，手术时间>60min。
(3)伴有炎症或急性腹内疾病的手术入院。
(4)预计活动能力会显著降低。
(5)1个或多个危险因素:癌症或癌症治疗;年龄>60岁;重症监护入院;脱水;已知的血栓形成;肥胖[身体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg·m-2];一种或多种显著的内科疾病并存，例如糖尿病、个人病史或有静脉血栓栓塞史的一级亲属、使用激素替代疗法、使用含雌激素的避孕药、静脉曲张合并静脉炎。
骨科损伤患者发生DVT的风险增加，尤其是髋臼骨折患者，DVT的发生率为0.21%～41%。髋臼骨折的治疗大致分为非手术和手术选择，手术策略包括传统切开复位内固定术(open reductionand in-ternal fixation，ORIF)、微创稳定术、全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)或多种方法的组合。手术治疗有很多好处，包括能够允许早期完全负重，并能够为患者提供无痛、稳定的髋关节，手术治疗是主要的选择。然而，由于手术治疗切开影响血流动力学，术后恢复等不定因素，VTE发生的概率极大增加。
三、预防
1、围手术期预防：
骨盆髋臼骨折手术形成血栓容易危及患者生命，如何预防或减少血栓形成是围手术期工作的重中之重。根据出血风险，所有有VTE风险的患者入院后都要开始进行机械和化学预防。
1.控制固定时间：
研究表明，早期固定可以降低不稳定PAFs患者的发病率。两项回顾性研究显示，在PAFs骨折中，早期固定<24h、>24h及5.5h与5d相比，早期固定后并发症减少，包括缩短ICU天数、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、肺炎、DVT和整体肺部并发症。
2.机械预防:
机械(外部)压缩是通过被动(弹力袜)或主动系统(足底静脉泵或间歇气动压缩装置)实现的，它们提供脉动或顺序模式的主动机械压缩，可以是作用于足部、小腿或大腿高度的装置。一项试验研究表明，骨盆和髋臼骨折后在无抗凝情况下进行主动机械血栓预防是一种有效的方案，未增加出血风险。主动机械压缩模式，依次对大腿和小腿体腔进行充气，降低了静脉淤滞的风险，并刺激了内源性纤溶活性。
3.药物预防:
在入院后24h内开始化学血栓预防可显著降低VTE的风险。目前的化学血栓预防包括使用磺达肝素或肝素。其他口服抗凝剂，包括香豆素、阿司匹林、达比卡特兰、阿哌沙班和利伐沙班，但这些口服药物在意识水平降低的患者中可能难以使用，并可能需要监测。有研究表明，在骨盆髋臼手术中，口服抗凝药在很大程度上取代了低分子肝素用于术后VTE的预防，而阿司匹林是一种新兴的替代品。一项大型随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)比较了在髋关节和膝关节置换术后使用口服抗凝药利伐沙班和阿司匹林长期预防的情况，发现在有症状的VTE或出血方面无差异。阿司匹林的血栓预防在预防骨科创伤患者的致命事件方面并不劣于低分子肝素，并且与90 d时深静脉血栓形成、肺栓塞和任何原因死亡的低频率相关。美国血液学学会年会(American Society of Hematology，ASH)指南建议使用口服抗凝药或阿司匹林进行药物预防。
4.下腔静脉过滤器(inferior vena cava filter，IVCF)：
放置IVCF的典型适应证是存在绝对抗凝禁忌证的VTE、抗凝并发症或抗凝失败。预防性使用IVCF应选择性用于外伤和外科手术患者，这些患者存在VTE的高风险，且无法进行抗凝预防治疗。有回顾性研究报告称，在高危创伤患者中预防性放置过滤器可减少症状性和致命性PE。
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通。早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物，或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在凝血酶原国际标准化比值(international normalized ratio，INR)达标且稳定24h后，停低分子肝素。而早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
2、术中预防:
氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种抗纤溶剂，因为它在减少失血和安全性方面的功效，所以在手术中对它的使用有所增加。TXA常用于最近的创伤学和髋部骨折手术，有临床试验显示推荐在PAF手术中使用TXA。两项随机对照试验探讨了静脉注射TXA对PAF患者的影响，发现TXA没有显著降低输血发生率，但一项研究指出总失血量减少;两者也得出结论，使用TXA后VTE没有显著增加。最近的一项回顾性研究显示，在PAF手术中使用TXA可显著降低术中平均失血量、术后引流管收集和术后输血率。同样，COHEN-LEVY等确定，术中TXA联合术前暂停DVT化疗可使血液制品输注减少20.7%，手术时间缩短36min，并且不会导致这些患者的VTE发生率升高。
四、讨论
尽管最近抗凝治疗和血栓预防取得了一些进展，但PAF患者的血栓栓塞事件发生率仍然很高。目前的文献强调了一个事实，即尽管PE的发病率很低，但预测和消除它是一个挑战。未经治疗的PE死亡率可高达30%，而经诊断和治疗的PE的死亡率为8%。2/3的PE患者在出现症状后2h内死亡。
在目前的文献中，VTE的发生率变化很大，只有一项研究报告其患者的PE为0。然而DVT和PE都是不可避免的，PAFs患者发生VTE的危险因素包括下肢外部因素和Charlson合并症指数高的患者、BMI>30kg●m-2患者和接受盆腔血管栓塞治疗的患者，后者VTE的风险更高(高达2.6倍)。具体到PE，危险因素包括肥胖(BMI>40kg.m-2)男性、有华法林使用史、重症监护室入院、创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)>15分和相关的膝盖以上骨折。WANG等报道DVT的发生率在60岁以上、有相关损伤和接受晚期手术固定(>2周)的患者中更高;此外，他们发现髋臼骨折患者的DVT明显高于骨盆环损伤患者，复杂髋臼骨折患者近端DVT显著高于单纯髋臼骨折。
在多项研究中，对机械和药物预防VTE进行了分析，得出了4个关键信息:
(1)机械和药物预防VTE对PAFs患者至关重要。尝试单独使用机械方法的研究表明，VTE的高发病率令人无法接受。
(2)在抗凝禁忌证发生之前，一旦达到血液动力学稳定，必须尽快开始使用药物，最好是在患者到达急诊后24h内。
(3)尽管骨科医生更喜欢使用低分子肝素，但有2项研究证实了使用直接口服抗凝药预防PAFs患者VTE的安全性和有效性。
(4)在对PAFs患者使用IVCF之前，需要谨慎，有两项研究证实了它的益处，但另一项研究结果表明，患者并没有从中获益。
五、总结
抗凝治疗仍是PAFs患者VTE预防和治疗的基础。对VTE高危患者应积极采取物理及药物预防措施，其临床效果明显，并可有效减少PE的发生。DVT的管理是复杂的，需要综合考虑各种因素。临床医生应该充分理解诊疗指南、结合对患者的了解程度、对费用的考虑以及合理选择抗凝药物，来决定适合患者的预防措施。
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