桡骨远端骨折定义通常是指桡骨远端2.0～3.0cm以内发生的骨折，多为闭合性骨折，该类型骨折在临床上较普遍。根据骨折分类、患者的需求、功能需求，治疗方法会有所不同，包括非手术治疗如石膏固定和手术治疗如切开复位内固定。在过去的二十年里，关于腕关节损伤手术中关节镜辅助的文献有所增加。文献涉及腕关节镜的有两个方面：累及关节面的DRF术中关节面复位和急性腕关节韧带损伤的治疗。关节镜辅助治疗腕关节韧带损伤的益处似乎得到了积极的共识。未能成功复位DRF导致的关节内骨折可导致持续疼痛、关节活动受限或创伤性关节炎。因此，这些骨折的处理与无数并发症有关，并发症发生率高达31%。
腕关节镜用于治疗桡骨远端关节内骨折已经有了很多的临床经验，总体上，腕关节镜辅助下的手术与传统开放性切开术式相比，用腕关节镜进行手术具有创伤小、对关节面观察更直观等优点。掌侧锁定钢板用于治疗桡骨远端骨折是经过临床论证有效且预后较好的。这是腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的理论基础。本文从关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的适应证及禁忌证、腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位的可行性、腕关节镜新技术研究、关节镜治疗桡骨远端骨折的争议以及优势与不足等方面展开描述腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位的研究进展。
一、关节镜辅助治疗桡骨远端骨折的适应证及禁忌证
Lindau认为，关节镜治疗桡骨远端骨折的主要指征有：
⑴试图闭合复位后关节内间隙仍超过1mm;
⑵桡骨骨折合并舟骨骨折伴明显的韧带损伤可通过关节镜评估;
⑶远端尺桡关节的影像学检查增宽可能是三角纤维软骨复合体韧带损伤的另一个信号，需要关节镜评估。
日本下关县安冈町斋开县下关总医院整形外科研究所于2017年提出，关节内软组织损伤在关节外和关节内DRF中的发生率几乎相同。任何类型的桡骨远端骨折都应考虑进行腕关节镜检查。而同一年另外一种较为保守的观点已被临床医生普遍接受，其适应证：
⑴AO/ASIF分型的B、C型骨折，桡骨远端关节面有台阶或移位大于2.0mm的桡骨远端骨折;
⑵桡骨远端骨折合并有TFCC、舟月韧带等腕骨间韧带损伤。
目前认为低活动性患者、老年人关节外骨折、开放性骨折以及与关节间隙变窄、关节内感染、关节僵硬和凝血功能障碍等其他因素是腕关节镜检查桡骨远端骨折的部分禁忌。
二、腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位的可行性
腕关节镜检查与传统术中透视相比，有着可直视下检查与操作的特点，可更直接客观的观察关节面。但这些优势是否具有统计学意义以及是否优于传统单纯术中透视依旧有很大争论。桡骨远端骨折固定术后残留关节面不平整会导致创伤性关节炎，残余台阶或间隙>2.0mm的患者几乎都存在关节病。术后腕关节面的台阶和间隙也被证明与术后腕关节功能相关，但这个观点仍然存在争议。
2008年Lutsky K、Varitimidis等报道认为，直接关节镜可视化在评估关节台阶或间隙方面比透视更准确。此外，腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位具有微创化的优势。Abe等报道了一种用于辅助关节镜下桡骨远端骨折内固定的前入路钢板预定位技术，该技术可以进行微创手术。Lebailly等报道使用微创入路和关节镜辅助复位治疗桡骨远端骨折，平均切口长度16.1mm，且功能评分良好。此外，桡骨远端骨折常伴有TFCC损伤，据报道发病率高达80%。
2017年前相关方面的研究一直缺乏前瞻性研究，直至2017年法国的M.Burnier医生第一次将关节镜和透视辅助技术与术前和术后CT扫描进行比较，根据断层密度评估，关节镜辅助治疗桡骨远端骨折和传统切开复位桡骨远端骨折的效果。研究结果示：关节镜组的关节复位效果优于透视组，差异有统计学意义(P<0.001)。虽然透视组桡腕关节移位没有统计学意义的改善(P>0.05)，但乙状切迹有显著改善(P<0.05)。同时也对关节镜治疗后的放射学结果进行了评估，比较同一组用掌侧锁定钢板治疗DRF，但他们只做了放射学对照。在这项前瞻性单中心研究中，患者的流行病学数据具有可比性，术前关节外移位和关节内移位具有可比性。比较射线照相和断层密度测量结果显示，放射学测量低估了关节位移的30%。这也印证了之前几位作者的观点，放射学评估在很大程度上低估了桡骨远端骨折关节面的移位。根据Edwards等的研究，仅在影像学透视下对关节碎片进行复位，结果仅在33%的病例中做到了低于1.0mm的台阶。
三、腕关节镜新技术研究
对于桡骨远端合并舟状骨骨折的经皮和关节镜技术治疗原则，Joseph F在2005年提出了修订，经修订的舟状骨和桡骨远端合并骨折治疗方案包括三个步骤：
⑴对舟状骨进行复位和经皮克氏针固定;
⑵桡骨远端复位和固定;
⑶舟状骨的刚性固定。
Joseph F认为桡骨的掌侧皮质粉碎较少，掌侧皮质可以作为解剖复位的一个指标，手术操作如下：
在包括术中透视下解剖复位，并用3～4枚克氏针在桡背部插入进行临时固定。这些克氏针的放置不应干扰掌侧锁定钢板的放置，临时固定后，将掌侧锁定钢板预置于桡骨掌侧表面。通过钢板远端孔将软骨下支撑克氏针插入远端骨块，利用钢板筒的滑动孔将螺钉插入近端骨块作为临时固定，以轻微调节钢板在安全固定处的放置。在预置钢板后，手腕处于垂直牵引状态，并进行关节镜检查。我们通常使用三个关节镜入路来全面评估和治疗关节内骨折和软组织损伤。两个背侧入口分别为3～4入路(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间)和4～5个入路(指总伸肌腱与小指伸肌腱之间)。另一个入口是掌侧入口(腕屈肌腱和桡动脉之间)。关节中残留的血肿通过背侧入口插入刨刀进行清除。从掌侧入路初步评估背侧骨块的脱位程度。舟月骨间韧带(SLIL)的掌侧和月三角骨间韧带也被评估。然后从背侧入口插入关节镜，必须评估关节内的全部碎片，包括掌侧的碎片。月骨掌侧小关节在初始操作时已经复位，月骨关节内骨折是关节镜下复位的一个指标。通过背侧复位骨折块，从掌侧插入锁定螺钉后，拆卸克氏针。在关节镜下复位关节内碎片后，应评估和治疗相关的软骨和软组织损伤。如观察到SLIL损伤，则进行腕中关节镜检查以评估SLIL的不稳定性。同样，如怀疑尺骨头部不稳定，应进行远端桡尺关节镜检查，以确认TFCC的中心凹撕裂。
国内雷芳等采用腕关节镜辅助技术结合空心螺钉治疗桡骨远端部分关节内骨折技术，是一种新的治疗桡骨远端关节内骨折的技术，手术操作如下：
充分牵引后行闭合手法复位，恢复桡骨高度、掌倾角及尺偏角度，达到骨折初步复位的目的，置牵引架行手指牵引，腕关节保持中立位，牵引重量设置为5kg。选择直径为2.5mm的腕关节镜经腕关节背侧3～4(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)入路置入关节镜，4～5(指总伸肌腱与小指固有伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)入路置入手术器械，1/2(拇长、短伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)入路置入出水针头。镜下探查桡骨远端骨折造成关节面移位、软骨塌陷情况及腕关节内韧带损伤、三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤情况，用探针和克氏针撬拨复位骨折，观察复位关节面的平整度，如部分骨折片太小致使其无法固定，形成关节内游离体的予以摘除。复位后适当屈曲，尺偏腕关节并继续维持牵引，可应用1.0mm克氏针临时固定桡骨远端骨折块，并于透视下再次检验骨折复位情况，腕关节镜下复位满意，于桡骨茎突处为进针点，位置多为桡腕关节面下2.0～3.0mm置入第1枚导针，以维持关节面复位，根据骨折位置及骨折线长短另置入1或2枚导针，以期置入螺钉后稳定骨折块，同时防止骨折旋转移位，并对骨折断端形成加压作用。分别切开皮肤，分离皮下，以保护桡神经浅支及拇长展及拇短伸肌腱，入口处进行扩髓，后顺导针拧入3.0mm无头空心螺钉，尾端与桡骨皮质平齐，防止空心螺钉尾端对肌腱及神经的激惹。
关节镜再次探查关节面固定情况及平整度，检查并继续修复骨折累及的韧带及三角纤维软骨复合体(TFCC)的损伤，如韧带断裂镜下应尽可能缝合，如TFCC损伤，可根据程度用刨削器或射频消融清除撕裂碎瓣，将残留TFCC修整成光滑的自然走行状态。关节镜下再次检查腕关节被动背伸、掌屈及尺偏、桡偏运动下骨折断端稳定程度，满意后全层缝合皮肤切口。刺激术中，3.0mm无头空心螺钉可提供骨折愈合期间骨折端支撑强度，避免切开复位对周围组织造成的创伤及对腕关节生理功能的干扰，手术过程创伤小，不影响骨折的血运，减少骨折愈合时间，并在术后随访中与术前比较，发现腕关节活动度(掌握、背伸、旋前、旋后)及握力改善明显。
另有学者提出桡骨远端半关节成形术，该术式可更换粉碎的桡骨，恢复桡骨长度，并提供坚强稳定性。其适应证包括粉碎性骨折、骨质疏松性骨折、关节内骨折的初步治疗以及桡骨远端切开复位和固定失败后的治疗。Herzberg等报道了12例AO分型为C型的关节内骨折的腕部半关节成形术，结果良好。术中植骨的目的是达到关节面平整，减小台阶和防止坍塌，甚至可以促进骨折生长愈合，减少恢复时间，为早期功能锻炼提供条件。自体骨具有成骨、骨诱导和骨传导的特性，是一种理想的植骨材料，但易造成供体部位的病变，如血肿形成、感染、疼痛等。此外，自体骨移植会增加手术时间。当使用现成产品时，一些外科医生更喜欢松质骨，而另一些医生偏好可注射生物活性骨水泥。使用骨水泥时，应避免将其挤入桡腕关节或邻近软组织。对于桡骨远端Die-punch骨折，在腕关节镜辅助下切开掌侧，经骨窗撬拨复位植骨内固定治疗后，患手腕部功能恢复良好，临床效果满意。
四、关节镜治疗桡骨远端骨折的争议
对于额外使用关节镜清除骨折导致的关节内血肿和碎片是否有必要，仍存在争议。Selles等对50例桡骨远端骨折AO-C型患者进行随机分组决定是否使用额外的关节镜治疗来清除关节内血肿和碎片，随访1年分析其PRWE评分、ASH问卷、手腕关节活动范围、握力及并发症发生率，得出使用关节镜额外清除关节内血肿及碎片的患者并不比单纯接受骨折切开复位内固定术治疗的患者体现出更好预后的结论。一些研究对于是否需要使用腕关节镜对桡骨远端骨折的伴随损伤进行修复也展开了讨论。Kas apinova等的前瞻性队列研究纳入了70例桡骨远端骨折患者，关节镜检查发现64%的患者合并有TFCC损伤，患者术后3个月和12个月的随访结果均显示骨折合并TFCC损伤会影响桡骨远端骨折手术的治疗效果，因此作者建议在治疗桡骨远端骨折的同时处理合并TFCC损伤。
Swart等对42例桡骨远端骨折患者进行了关节镜检查，发现45%的桡骨远端骨折伴随舟月韧带的损伤，但1年后随访患者腕关节功能发现是否伴有韧带损伤并不会影响最终的临床结果。由此，Swart提出，腕关节镜对于桡骨远端骨折后韧带损伤的价值可能更多在于诊断而非治疗。另一项前瞻性研究对桡骨远端骨折后是否修复伴随的TFCC损伤提出了疑问，这项研究对43例桡骨远端骨折内固定术后骨性愈合的患者在取出钢板的同时进行了腕关节镜检查，结果发现在桡骨远端骨折愈合后大部分的TFCC并没有自行愈合，但TFCC损伤也未造成腕关节疼痛或功能丢失。由此可见，是否使用腕关节镜对桡骨远端骨折伴随的软组织损伤进行修复仍是一个值得研究的议题。
除此之外，常规关节镜手术需要向关节内灌注液体以增大操作空间，维持视野清晰。然而，灌注液可能有导致腕关节周围肿胀及发生骨筋膜室综合征的风险。刘波等纳入了23例桡骨远端关节内骨折病例，采用干关节镜技术对其进行手术操作，观察分析手术操作时间及关节周围软组织肿胀情况。继而提出，干关节镜技术具有减少关节周围软组织肿胀，保持软组织清晰解剖层次，促进关节功能恢复的优势。但是，刘波等的研究并未设立湿关节镜对照组，存在一定局限性。
干关节镜技术理论上可以避免传统关节镜操作带来的某些弊端，但现有临床研究数量尚少，仍需更多证据支持。关节镜手术时间较长，且可能引发更多的并发症。Saab等的回顾性研究中详细对比了是否用关节镜技术治疗桡骨远端骨折的手术止血带时长，两组止血带时长有统计学差异，关节镜检查组止血带时间(91±25)min比无关节镜检查组(54±20)min明显延长(P<0.0001)。止血带时长代表了组织血供缺少时间，有效控制止血带时长也是外科医生在手术时应该注意的一点，因此腕关节镜手术需要更高技术的医师来完成，腕关节镜手术的学习曲线也相应提高。
五、优势与不足
随着腕关节镜技术的发展，腕关节镜在辅助治疗桡骨远端骨折复位方面的优势如下：
⑴直接关节镜可视化在评估关节台阶或间隙方面比透视更准确;
⑵关节镜的应用使得手外科医师们可以一期处理关节内损伤，尤其是桡骨远端关节内骨折中很常见的舟月骨间韧带(SLIL)、月三角骨间韧带(LTIL)、三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤;
⑶术中不损害关节囊的完整性或桡腕关节的稳定性;
⑷远排螺钉固定时确保螺钉不进入关节腔，弥补术中透视的不足;
⑸腕关节镜可以实现手术微创化，术后遗留瘢痕组织小，并且可以开展例如保留旋前方肌以及应用空心螺钉等新技术。
不足：
⑴腕关节镜技术繁琐，学习曲线长;
⑵与单纯术中透视辅助桡骨远端骨折复位相比，手术时间增加，而且增加了成本费用和耗材;
⑶湿性关节镜的使用需要液体灌注，可能造成骨筋膜室综合征等并发症;
⑷术中持续牵引手指会引发关节损伤和皮肤损伤等。
综上所述，手术治疗桡骨远端关节内骨折可以使患者更快恢复腕关节功能。腕关节镜辅助手术具有创伤小、术后恢复快、可直接观察关节面的复位固定情况、可检查相关韧带及TFCC等结构损伤等优点，并可同时进行镜下一期修复。腕关节镜技术的发展体现了微创的理念，虽然腕关节镜对于术后效果的改进是否有意义还存在争议，但是大多数临床医生已经赞同腕关节镜在桡骨远端骨折中的重要意义，但相关前瞻性研究相对缺乏，未来需要进一步展开前瞻性研究和利用腕关节镜为基础开展新技术。
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