骨质疏松性椎体压缩折缩(OVCFs)是骨质疏松的严重并发症之一，也是最常见的脆性骨折，多发生于胸腰椎椎体，严重者表现为剧烈腰背痛、脊柱后凸畸形以及神经功能损害等[1]。流行病学调查显示，OVCFs发生率随着年龄的增长而升高，50岁以上女性OVCFs患病率为15％，是严重影响中老年人群生活质量的疾病[2]。
目前，OVCFs诊疗面临着诸多挑战，如早期诊断不及时、疼痛管理控制效果不佳、手术方式选择尚无标准及术后药物治疗不明确与康复策略欠完善等。笔者近期于本刊发表《骨质疏松性骨折中西医协同诊疗专家共识》[3]，强调骨质疏松症及骨质疏松性骨折诊疗的中西医协同理念，及时诊断、精准施治。本期聚焦OVCFs的诊疗新进展，阐明对这一领域的见解和感想。
1、诊疗难点与对策
尽管OVCFs非常常见，但有些患者可能症状不明显，尤其是退变导致缓慢发生骨折的患者，诊断存在很大的困难。诊断困难的另一个原因是OVCFs患者神经压迫症状比较少见。需要指出的是，如果出现身高下降、后凸改变、急性发作的背痛、改变姿势时疼痛加重而平卧时减少以及胸腰椎活动受限等临床表现，都提示可能发生OVCFs。骨科医师常根据病史、体格检查及影像学检查来明确诊断。其中，CT和MRI可用于确定骨折的新旧和脊髓压迫程度。
骨质疏松是OVCFs的主要病因，但目前对于骨质疏松的诊断主要依赖影像学检查，如DXA测量骨密度，然而，骨量减少只是骨强度降低的一个方面，仅凭骨密度检测无法全面评估骨折风险。OVCFs的评估可能还需要进行实验室评估以鉴别恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤和继发性骨质疏松症的原因(药物、制动、内分泌紊乱)。桑阳等[4]探讨了血清生化标志物在OVCFs早期诊断和风险预测中的作用，结果表明联合血清骨代谢、脂代谢指标检测，可提高OVCFs诊断的特异度和灵敏度。
在OVCFs的诊断上，可以利用综合诊断手段，包括影像学检查和实验室评估，以提高OVCFs的早期诊断准确性，并为临床治疗提供可靠依据。
2、疼痛管理
OVCFs以剧烈的腰背痛为主要临床表现，疼痛严重影响患者的日常活动和生存质量，因此早期有效镇痛至关重要。目前临床多采用口服镇痛药，非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类止痛药是最常用的止痛药物，初始药物的选择取决于疼痛的严重程度。对乙酰氨基酚或NSAIDs[5]，如布洛芬和萘普生，是轻度疼痛患者的一线选择；这些药物相对安全且容易获得并使用。而阿片类药物和三环类镇静剂等不良反应较多，常见的有胃肠道毒性、心血管事件、中风和肾毒性；这些副作用在老年患者和合并心血管疾病、心力衰竭、肾功能受损等慢性疾病的患者中发生风险增加，尤其在老年人群更为常见。我们应该意识到NSAIDs治疗的潜在风险，并进行相应的胃肠保护治疗。对于中度到重度疼痛，阿片类药物和降钙素是合适的选择。降钙素可能通过调节中枢神经系统来缓解疼痛。对于有严重疼痛的患者，通常一开始就需要给予阿片类药物治疗。有学者建议，阿片类药物初始治疗应与小剂量的对乙酰氨基酚联合使用。
急性患者疼痛可采用硬膜外阻滞及经皮椎体成形术(PVP)等治疗，但仍有部分患者疼痛控制不佳。李国庆等[6]比较了PVP手术中采用曲马多超前镇痛与对照组的镇痛效果。结果提示术前预防性使用镇痛药对疼痛管理的潜在优势。李军科等[7]通过Logistic回归分析，筛选出真空裂隙、胸腰筋膜损伤、椎旁肌脂肪变性以及骨水泥弥散形态等为PVP术后残余腰背痛的独立危险因素，并由此构建了Nomogram预测模型。模型的校准曲线、受试者工作特征(ROC)曲线以及决策曲线分析显示出良好的区分度、准确性以及临床实用价值。这一研究展现了数据驱动的临床决策工具在疼痛管理中的应用前景。
OVCFs早期有效镇痛对改善患者生活质量十分重要，推荐采用多层次的疼痛管理策略，从药物选择到手术干预，针对不同患者进行个体化治疗。通过结合不同的治疗手段和风险管理，可以显著改善0VCFs患者的疼痛控制和生活质量。
3、手术治疗策略
患者的选择是决定是否手术及如何手术的重要因素。《骨质疏松性椎体压缩骨折骨修复策略专家共识(2024版)》[8]中指出，OVCFs急性期采用椎体强化术治疗，在缓解疼痛、改善患者生活质量，避免卧床相关并发症等方面效果较好。PVP和经皮椎体后凸成形术(PKP)作为微创椎体强化术治疗OVCFs的主要方式，在快速镇痛、恢复脊柱稳定性等方面疗效确切，但不同患者术后残余腰背痛程度差异较大[9]，影响患者预后。对于口服阿片类药物和降钙素进行了4～6周的保守治疗但疼痛仍未改善的患者，或者对于不能耐受口服阿片类药物的患者，椎体强化术也是一种合适的选择。
PVP和PKP是OVCFs两种主要手术治疗方式。PVP直接向骨折的椎体注射骨水泥(常用材料为聚甲基丙烯酸甲酯)，以缓解疼痛和稳定骨折。PVP术后疼痛缓解和功能改善的成功率为78％～90％[1]，常见并发症包括骨水泥外漏(最常见)、肋骨骨折、神经根或脊髓压迫以及肺栓塞等。王达等[10]刚采用自制脊柱定位器加手法复位后椎体成形术治疗OVCFs取得了良好的临床疗效。PKP在缓解疼痛和改善功能方面与PVP相似，但在恢复后凸角度方面具有明显优势。同时与PVP相比，PKP并发症较少，球囊扩张降低了骨水泥渗漏的风险。李稳超等[11]探讨了正骨手法与PVP结合治疗0VCFs的临床疗效，证实了正骨手法在改善术后疼痛、促进康复方面的优势。
单侧入路相比双侧入路具有创伤小、辐射低、手术时间短等特点，但单侧穿刺可能在骨水泥注入时很难均匀弥散至整个椎体，术后椎体强度及力学性能不如双侧穿刺。同时，双侧穿刺不需要过分强调穿刺角度，推注骨水泥时每一侧注入量更少且更容易均匀分布于椎体。无论是单侧还是双侧穿刺，在恢复椎体高度和术后止痛等方面相差不明显。
4、药物治疗和预防
药物既可以是治疗也可以是预防，OVCFs需要长期抗骨质疏松治疗。目前，抗骨质疏松治疗的一线药物是双膦酸盐[12]，用于预防和治疗骨质疏松症。双膦酸盐通过抑制破骨细胞激活和减少骨吸收来发挥作用，从而减少骨丢失。阿伦膦酸钠是一种氨基二膦酸盐，在降低骨折风险方面具有良好的安全性。双膦酸盐的主要副作用是胃肠道并发症，如食管反流、食管炎和胃溃疡等。双膦酸盐，特别是口服双膦酸盐，对于不能耐受胃肠道副作用或有食道动力障碍的患者属禁忌。
地舒单抗是另一种治疗骨质疏松症的常用药物，通过抑制RANKL信号通路，阻止破骨细胞的形成和激活，进而增加骨密度[13]。与其他骨质疏松药物不同，地舒单抗每6个月皮下给药1次，更方便患者坚持长期治疗，增加治疗的依从性。已证明当连续给药3年时可以降低绝经后女性脆性骨折风险，地舒单抗安全性也得到了证实。由于地舒单抗的使用频率不高、有效且无不良反应，所以，地舒单抗是一种良好的治疗选择。
降钙素是一种甲状腺激素，也可用于预防和治疗绝经后骨质疏松症[14]。降钙素减少破骨细胞对骨的吸收，可以增加绝经后妇女的骨密度，同时潜在地降低OVCFs的风险。其他包括选择性雌激素受体调节剂，如雷洛昔芬；甲状旁腺激素类似物，如特立帕肽，它们对降低骨折风险均有积极影响，不过，心血管并发症和乳腺癌风险的增加导致激素疗法的使用逐渐减少。
钙剂和维生素D制剂是骨质疏松患者日常饮食的必需补充[15]。绝经后骨质疏松症妇女每天应摄入600～800mg元素钙和400国际单位维生素D。钙加维生素D补充剂已被证明可显著降低15％的骨折风险。运动和理疗也可以增强骨骼，防止骨折。术后及时康复训练对于恢复脊柱功能、预防再骨折至关重要。除此之外，生活方式调整也可以降低OVCFs的风险，如戒烟、少饮酒，也可以降低脆性骨折风险。
随着中国社会老年化进程不断加速，OVCFs已经成为危害中老年人群健康的常见病、多发病，是老年骨科领域的重要挑战。骨科学者一直在不懈探索并致力于OVCFs的预防、诊疗及康复等方面的研究，尽管取得了显著进展，但仍面临诸多挑战。未来的研究应聚焦于进一步优化诊疗方案，探索新的治疗方法和药物，推动形成更加完善的OVCFs诊疗指南和规范，造福广大患者，提高中老年人群的生活质量。通过多学科协作和综合管理，期待在不久的将来能够更有效地应对OVCFs这一老年健康问题的重大挑战。
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