骨质疏松症是一种以骨密度降低和骨微结构破坏为主要特征的慢性疾病，伴随着人口老龄化的日益严重，已经成为公共卫生领域的严峻挑战，极大地增加了骨折的风险，对患者的生活质量产生严重影响。本次邀请中山大学孙逸仙纪念医院骨外科主任丁悦教授，深入剖析骨质疏松症所面临的挑战及难点，强调早期筛查的重要性，并分享骨质疏松的个性化治疗方案，以及骨质疏松骨折再骨折的预防策略。
1、国内在骨质疏松症的诊断和治疗方面，您认为目前存在哪些主要的挑战和难点？
随着中国人口老龄化的加剧和生活水平的提升，骨质疏松已成为一个日益重要的健康问题。据中国最新流行病学统计，65岁以上女性中有50%可能出现骨质疏松，男性的情况也相当严峻。目前最大的问题就是新的研究表明，即使在未被诊断为骨质疏松的情况下，骨量降低的人群骨折风险也显著增加，特别是椎体骨折。因此，早期筛查和预防变得至关重要，以提高骨骼健康。这一问题不仅是中国面临的挑战，也是全球性问题。
在诊断方面，可以通过人工智能算法和先进的医疗设备，如X线、QCT、DXA和超声等，来提升诊断效率和准确性。这些技术的发展有助于快速识别高风险患者，从而及时进行干预。在治疗方面，新药的研发是关键，特别是关于药物使用时长、效果、间歇用药和序贯用药的问题。例如，传统的PTH治疗需要每天注射，给患者带来了不便和低依从性。目前，口服形式的PTH等新药物正在临床试验中，有望简化治疗过程并提高患者的依从性。这些进展有望推动骨质疏松治疗水平的提升。
2、对于基层医疗机构的医生来说，在资源有限的情况下，他们应该如何有效地初步评估骨质疏松症患者的骨折风险？
在基层医院，面对资源有限的挑战，医生们需要采取有效的初步评估方法来识别骨质疏松患者的骨折风险。目前，DXA检测作为诊断骨质疏松的金标准，但由于设备数量不足，医生们不得不依赖其他辅助筛查手段，包括超声骨密度仪、一分钟频次测试法、OSTA评分以及FRAX评分等，尽管它们主要用于初步筛查，对于已经发生骨折的患者来说，确诊时机可能稍晚。此外，基层医院的医生还需要特别关注那些高风险人群，如长期服用激素、有风湿性疾病史或使用某些特定药物（如乳腺癌治疗中的芳香化酶抑制剂）的患者。对于这些患者，基层医院的目标是尽早识别出高风险个体，并使用简单方法进行初步筛查。一旦发现患者风险较高，就应转至大医院进行更精确的DXA确诊。
3、对于那些被识别为高风险的骨质疏松症患者，您能分享一下目前临床上是如何进行规范治疗的吗？
筛查出的高风险或极高风险骨质疏松患者在临床上的规范性治疗是当前学术界的热点问题。一旦患者被诊断为骨质疏松症，他们自然属于高骨折风险人群，需要接受正规的规范性骨质疏松治疗。治疗方法多样，药物种类丰富。特别是2020年AACE指南中第一次提到的极高风险骨折患者，包括两年内多次骨折、长期使用大量激素，以及通过FRAX评分显示骨折风险明显升高的患者，需要特别关注。对于这类患者，需要实用更有效且强有力的药物治疗，所以首选的治疗方法是使用注射类药物，而不是温和的口服药物，如普通双磷酸盐。另外，在治疗前，患者需要补充足够的钙和维生素D作为基础治疗；之后，特别是骨折后的两年内，建议使用注射类药物，以降低再骨折的风险。
在治疗骨质疏松症的过程中，应根据患者的骨折风险来制定一个科学且个性化的治疗方案：
（1）中度风险人群：对于年龄小于40岁且BMD Z评分≤-3或有显著骨质丢失的患者，已服用≥7.5mg糖皮质激素超过6个月；或者年龄大于40岁且糖皮质激素调整的FRAX＞10%/1%，T评分显示骨量减少的患者，建议进行条件性治疗。
（2）高风险人群：对于年龄大于40岁且糖皮质激素调整的FRAX＞20%/3%，T评分显示骨质疏松的患者，强烈推荐进行治疗。
（3）极高风险人群：对于有骨质疏松症骨折历史，T评分≤-3.5或糖皮质激素调整的FRAX＞30%/4.5%的患者，若进行高剂量糖皮质激素治疗（＞30mg/天）超过1个月，强烈推荐进行治疗。
另外，针对因早期乳腺癌治疗导致骨密度降低的绝经前女性，如使用芳香酶抑制剂治疗、卵巢功能抑制（OFS）治疗，或他莫昔芬和OFS治疗的患者，建议在进行骨密度评估时，如果T评分＜-1.0且存在其他风险因素，或者T评分＜-2.0但无其他风险因素，就应开始相应的治疗措施。
（1）24个月，每日20μg特立帕肽；
（2）24至36个月，每6个月一次60mg地舒单抗
（3）24个月，每周一次70mg阿仑膦酸口服或每年一次5mg唑来膦酸静脉注射。
此外，对于计划未来怀孕的女性，GIO指南倾向于推荐使用双膦酸盐和特立帕肽治疗。
4、对于经历过骨折的骨质疏松症患者，您有哪些建议可以帮助他们预防再次骨折的发生？
目前提到一个新概念---迫在眉睫骨折，就是患者在骨折两年内再发骨折的风险明显升高。所以这部分患者在第一次骨折时，就要高度重视，医生也应强调进行规范的抗骨松治疗，并使用强效药物以显著降低短期内再骨折的风险。然而，目前在这方面还存在不足，一些患者在骨折治疗后未能接受规范的抗骨质疏松治疗，导致二次骨折的风险增加。
因此，医生需要投入更多时间进行患者教育，告知他们在骨折后两年内可能面临的风险和需要注意的问题。此外，骨折联络小组的工作也至关重要。患者出院后可能会转至社区医院，此时三甲医院与社区医院和基层医院之间的联动管理变得尤为重要。通过骨科医生和社会各界的共同努力，可以更好地推动骨折预防工作，提高患者的骨骼健康和生活质量。
随着医学技术的不断进步，骨质疏松症的早期筛查和个性化治疗策略正逐步降低患者的骨折风险，有效提升其生活质量。人工智能技术的引入和新型药物的研发，提供了更精确、更高效的治疗手段。此外，加强患者教育和社区医疗联动，不仅提高了患者的自我管理能力，也促进了整体治疗效率的提升。我们期待未来在骨质疏松症的诊断和治疗领域取得更多创新成果，为患者带来更多希望和福祉。
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