作者：南部战区总医院 王建华
临床上，对难复性寰枢椎脱位及合并难复性脱位的颅底凹陷症单纯行颅骨牵引一般无法复位，这时常常需要先实施寰枢关节松解手术，将难复性寰枢椎脱位转化为可复性寰枢椎脱位，为进一步的手术创造条件。
一、影响难复性寰枢椎复位的病理因素
早期，大多数学者认为难复性寰枢椎脱位的复位困难主要和寰枢椎前方挛缩的软组织张力带有关，手术松解的目的主要是切断和松解这些张力带，解除寰枢椎脱位的束缚，为复位创造条件。许多医生也是遵循这一原则为难复性寰枢椎脱位患者实施松解手术，但常常发现有些病人的复位效果并不理想。
临床实践发现：复位不理想的难复性寰枢椎脱位患者大多合并有寰枢侧块关节畸形或增生等阻碍复位的骨性因素，手术医生在行软组织松解的同时，应将这些畸形和增生的骨性因素进行截骨和改造，消除复位阻力，才能让寰枢椎的松解更加彻底有效。要对难复性寰枢椎脱位(或颅底凹陷症)实施有效的松解手术，了解影响难复性寰枢椎脱位的病理因素非常重要。
一般认为，造成寰枢椎脱位(或颅底凹陷症)复位困难的因素主要包括软组织因素和骨性因素两个方面：
1.阻碍寰枢椎脱位(或颅底凹陷症)的软组织因素
影响寰枢椎复位的软组织因素有：
① 挛缩带：包括挛缩的头长肌，前纵韧带;挛缩的侧块关节囊;挛缩的齿突尖韧带等;
② 增生性瘢痕：包括寰枢椎侧块关节周围增生的瘢痕组织;
③ 阻碍性瘢痕，主要指寰齿关节后方增生的瘢痕组织等。
传统的寰枢椎松解术是基于软组织松解理论进行的，其原理是用电刀切断阻碍复位的挛缩组织，并将撑开器插入侧块关节进行撑开和松解，解除位于寰枢椎前方的挛缩张力带，为复位创造条件。
2.阻碍寰枢椎脱位的骨性因素
除软组织因素外，难复性寰枢椎脱位还存在影响复位的的骨性因素。 如：寰齿关节或侧块关节间增生的骨痂、骨赘、畸形的假关节，以及各种阻碍复位的结构性畸形，点状或广泛的骨融合因素等。
寰枢椎松解手术的目的是：
① 对影响复位的对软组织瘢痕进行有效的松解，增加寰枢关节的可动度。
② 对影响复位的骨性阻挡因素进行改造或截骨，消除阻力，变难复性寰枢椎脱位为可复性寰枢椎脱位。
③ 采用截骨技术消除局灶性融合，变不可复位性寰枢椎脱位为可复性寰枢椎脱位
二、常用的寰枢关节松解入路与方法
根据手术入路不同，寰枢椎松解手术分为前路松解和后路松解两大类。寰枢关节前路松解术可以采用经下颌下颈前入路或经口咽入路。经口咽入路最为常用，采用经口咽入路可以对寰椎前弓、寰齿间隙、寰枢椎侧块关节等部位进行垂直操作，松解效率高，是最佳的寰枢椎前路松解手术入路(图1)。
图1 采用经口咽入路，器械可以垂直进入寰枢椎侧块关节间隙实施撑开松解操作，是最佳的寰枢椎前路松解手术入路
下颌下入路适合下颌骨位置较高的患者，其优点是操作过程不经口腔，手术感染风险相对较小。为了增加手术的可视性，也可以在内窥镜辅助下操作。但该入路易受下颌骨的阻挡，需要借助特殊的刮匙工具处理寰枢椎侧块关节前方的组织瘢痕或骨痂。由于工作角度较倾斜，工具无法顺着侧块关节间隙完全进入关节进行撑开操作，松解效率较低(图2)。
图2 采用下颌下颈前入路，因受下颌骨阻挡，工具较难完全进入寰枢椎侧块关节间隙实施撑开和松解操作，松解效率较低
除了前路松解，还有后路经侧块关节松解术。这项技术主要适合侧块关节增生和畸形及挛缩带等因素阻碍复位的情形，不适用于合并寰齿关节中线区域骨性阻挡的难复性寰枢椎脱位。实施后路松解术可以结合后路寰枢椎或枕颈椎内固定技术采用一个体位完成难复性寰枢椎脱位(或颅底凹陷症)的手术治疗，手术部位感染风险较低等。
其缺点是：实施寰枢侧块关节的后路松解手术，首先要处理好寰枢侧块关节后方的静脉丛，控制其出血，才能保证清晰的手术视野。另外，由于C2神经根覆盖在寰枢椎侧块关节的后方，需要切断C2神经根或将其牵开才能充分显露C1/2关节间隙进行操作。因椎动脉也在寰枢椎后方走行，当椎动脉发生变异时，实施后路侧块关节松解术有损伤椎动脉的风险。手术前一定要行椎动脉 CT 造影检查，了解其变异情况，确认这种手术方式的安全性。对变异的椎动脉加以保护，避免椎动脉损伤带来严重后果(图3)。
图3 采用后路方式经侧块关节进行寰枢椎的松解，首先需要处理好寰枢椎后方的静脉丛，控出血，保证清晰的手术野。还需切断C2神经根或将其牵开，并保护好椎动脉，避免造成副损伤
其中经口咽松解技术是临床上最为常用且非常有效的松解方法，也是治疗难复性寰枢椎脱位及颅底凹陷症的关键核心技术。通过寰枢关节松解，可以消除阻碍寰枢椎复位的病理因素，为手术复位创造条件。
后续我们也将为大家带来经口咽松解技术的详细操作方法、器械和具体的改造技术，敬请关注!
内容来源：《颅颈交界畸形与颅底凹陷症——理论与实践》
(书籍信息滑动展示)
书籍介绍
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作者简介
王建华
南部战区总医院脊柱骨科主任医师，脊柱外科副主任，上颈椎疾病研究中心副主任，医学博士，南方医科大学副教授，硕士研究生导师，广州中医药大学硕士研究生导师，美国华盛顿大学医学院访问学者，北美脊柱外科学会会员。
担任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会委员，广东省医学会骨科学会青年委员会副主任委员，广东省医师协会脊柱外科医师分会常务委员，《中国脊柱脊髓杂志》编委，《中国骨科临床与基础研究杂志》编委。
从医近三十年，擅长寰枢椎脱位，颅底凹陷症等上颈椎疾病诊治，是经口咽寰枢椎复位手术研究团队的核心成员，改进和发展了经口咽寰枢椎前路手术，发明了多种手术器械，形成了独具有特色的寰枢椎脱位和颅底凹陷症等颅颈交界疾病的系统性诊断治疗方法。
在国内外专业上发表论文80余篇，发表SCI论文15篇，主编专著1部，副主编专著2部， 副主译专著2部，参编专著多部。研究成果获得广东省科技进步二等奖2项，军队科技进步二等奖2项，军队科技进步三等奖2项，广东省医学科技进步三等奖1项。
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