跟骨作为人体全身骨骼中最大的一块跗骨，是内外足弓的主要结构和人体足部负重和行走的基础，在生活和运动中发挥着重要作用。跟骨骨折中大约有2/3是关节内骨折，临床治疗此类跟骨骨折则以传统开放外科手术和现代微创外科手术2种方案为主，而对于不涉及跟骨关节内的简单跟骨骨折则以保守治疗为主。跟骨周围软组织覆盖少，缺乏肌肉组织，因此跟骨发生骨折时，骨折周围薄弱的软组织都会存在不同程度的损伤，而传统开放外科手术需要分离跟骨周围组织，显露出发生骨折的部位，让已经受到损伤的软组织恶化加剧，增加术后跟骨处软组织并发症的风险。
与传统开放手术相比，微创手术可以减少软组织损伤及术中出血量，在保证骨折复位及固定效果的同时，有效降低软组织并发症发生率。然而，跟骨骨折的微创手术治疗存在较严格的适应证，关节面严重塌陷或者粉碎性跟骨骨折的复位难度较大，可能存在关节面复位不良的潜在风险，结合目前的关节镜、导航技术等可适当拓宽其适应范围。鉴于此，本文将对4种跟骨骨折的微创手术治疗进行描述，以进一步提高此类损伤的临床疗效。
一、闭合撬拨复位术
闭合撬拨复位术是最早应用于跟骨骨折的微创治疗方法。闭合撬拨复位术操作灵活，可以根据跟骨骨折类型有选择地进行复位，常用于简单类型的跟骨骨折。其操作原理是将骨针插入跟骨的骨折块中，以便于操纵骨块，然后通过撬拨上抬塌陷的关节面骨块，解剖复位关节面，纠正Böhler角与Gissane角，在跟骨纵轴方向牵引恢复跟骨长度及纠正内翻畸形，挤压跟骨两侧以恢复宽度。复位后可采用克氏针或空心螺钉固定骨块。较之传统的切开复位内固定术，闭合撬拨复位术具有创伤小、有利于早期加速康复及减少医疗费用等优势。
但不建议将闭合撬拨复位术作为跟骨骨折微创手术初学者的首选技术。该技术的应用需要严格把握手术适应证，需要术者具备丰富的跟骨骨折开放手术经验、对跟骨解剖结构有足够的理解和术前及术中的影像学支持。然而，对于软组织条件较差(如严重张力性水疱、皮肤存在创面、局部骨块压迫所致局部皮肤条件不佳)者，或存在系统性疾病(如糖尿病控制不佳、长期吸烟)预计伤口并发症发生率较高的患者，可考虑采用闭合撬拨复位术。综上，虽然闭合撬拨复位术是跟骨骨折微创手术治疗经典且基础的技术，但其适应证选择仍应严格把握。
二、有限切开复位内固定术
有限切开复位内固定术是目前临床上治疗跟骨骨折较广泛的微创技术之一，下文以经跗骨窦小切口微创内固定举例说明。经跗骨窦小切口微创内固定治疗跟骨关节内骨折疗效确切，切口小，并发症少，该切口很好地显露跗骨窦及距下后关节面，为骨折的复位与固定提供了很好的便利，临床效果好。跗骨窦切口不仅并发症的发生率低，而且通过此切口可应用钢板、螺钉及可吸收棒、克氏针等不同形式的内固定治疗跟骨关节内骨折，都取得满意的疗效。跗骨窦入路结合空心钉内固定治疗跟骨关节内骨折更具微创优势，通过跗骨窦切口显露及复位跟骨关节内骨折并经皮空心螺钉治疗跟骨骨折可以取得理想的效果，操作简单，手术时间短，创伤小，可降低术后的并发症发生率。
目前经跗骨窦小切口应用空心钉治疗跟骨关节内骨折空心钉的置入位置和方式多有不同，没有统一具体的手术方式，同时临床上担心空心钉固定不牢固，复位丢失，关节面塌陷等问题，因此我们依据钢板治疗跟骨骨折三点内固定的原则，结合空心钉微创手术特点，希望通过跗骨窦切口由空心钉进行三点内固定来实现跟骨关节内骨折有效而稳固的治疗。
1、手术方法：
蛛网膜下腔阻滞麻醉或全麻。患者取健侧卧位，双足骨折患者取骨折轻的一侧先行手术，应用下肢气压止血带。自外踝尖下1.0cm处向第4跖骨基底即跟骨前结节尖方向做一4.0～6.0cm切口，切口基本与足底平行，分层切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠外侧皮神经，切断跟腓韧带，清除跗骨窦处凝血块，显露跗骨窦，适度剥离，切开关节囊显露跟骨后距下关节面，不切开腓骨长短肌肌腱腱鞘;取一枚3.5mm的斯氏针横向穿过跟骨结节，稍内翻可以帮助显露后关节面骨块，取一枚小骨拨自Gissane角处插入骨折线并撬拨抬起塌陷的后关节面骨块，由内向外将抬起的后关节面骨块复位于内侧载距突，复位满意后取一枚2.0mm克氏针偏前近Gissane角处于跟骨后关节面软骨下约5.0mm指向内侧载距突打入，另取一枚2.0mm克氏针予后关节面软骨下偏后垂直骨折线固定，完成第一点即后关节面骨折临时固定。
向后、向下牵引跟骨结节，纠正跟骨内翻，恢复其高度、长度，经皮于跟骨结节后内跟腱止点下贴近跟骨内侧壁向载距凸(距下后、中关节面)方向钻入一枚2.5mm克氏针，接着跟骨结节后外侧于跟腱止点下经皮贴近跟骨跖外侧壁向跟骰关节方向钻入另一枚2.5mm克氏针，两枚2.5mm克氏针入针点的位置在跟腱止点下与后跟着地负重点之间，避免入钉点对跟腱损伤，同时避免钉尾的激惹，完成第二点即跟骨结节临时内固定;跟骰关节面或前外侧骨块复位，取一枚2.0mm克氏针于跟骰关节面以近、外偏跖侧指向跟骨距下前、中关节面软骨下打入(载距凸前半部)，这样入针点及出针点骨块质量好，完成跟骰关节处第三点即跟骰关节临时固定，三点通过克氏针链接成三角稳定之势。
临时固定完成床旁移动DR机摄片，观察跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角，骨折复位及克氏针位置良好，然后逐步统一置换空心钉。首先将2.0mm克氏针置换为3.5mm半螺纹空心钉，于跟骨距下后关节面下拔出一枚克氏针后插入导针，测深，拧入3.5mm空心钉，接着拔出第二枚2.0mm克氏针依次予以置换;跟骨结节2.5mm克氏针入皮处做0.5cm切口，拔出克氏针后插入导针，测深，依次置换为4.5cm空心螺钉。压缩塌陷缺损处不植骨，外侧皮质充分复位覆盖。冲洗伤口，缝合跟腓韧带，分层缝合皮肤，橡皮片引流，无菌敷料包扎，石膏托制动(图1-12)。
图1-12典型病例：患者男，46岁，高处坠落致右足跟部及腰部疼痛活动受限3h入院。诊断：右跟骨骨折(SandersⅡB型);L1锥体压缩性骨折(轻度)。术前X线片显示右跟骨Gissane角为53°;Bohler角为0°。入院后患足抬高、冰敷等对症处理，积极完善术前准备，伤后21h在全麻下经跗骨窦切口采用空心钉微创三点内固定手术治疗，跗骨窦切口5.0cm，术中应用空心钉4枚，一枚2.9mm皮质螺钉辅助小骨块固定。术后伤口3d干燥，12d拆线，3周拆除石膏托，术后X线片示Gissane角为126°，Bohler角29°;经术后11个月随访，骨折愈合良好，骨折处无疼痛，伤处皮肤切口愈合良好、无麻木，各足趾活动良好，前后、足内外翻灵活，踝关节屈伸活动正常，深蹲与站起自如，末次随访X线片示Gissane角为126°，Bohler角30°。根据AOFAS踝与后足功能评分结果为优(100分)，治疗效果满意。
2、手术要点：
⑴三点临时固定：
第1点跟骨距下后关节面固定。完成跗骨窦切口后，清除跗骨窦处血块，注意清理彻底，充分显露跟骨后距下关节面，观察并松解关节内骨块，解除所有卡压，保护并避免切开腓骨长短肌肌腱腱鞘，骨拨撬拨复位后关节面，将2.0mm克氏针于关节面软骨下5.0mm处指向载距凸打入第一枚克氏针，此枚克氏针近Gissane角处，再取一枚2.0mm克氏针在其后垂直骨折线打入，完成后关节面临时固定。
第2点跟骨结节固定。于跟骨结节外侧横向内打入一枚3.0mm克氏针，向后下牵引纠正内翻及恢复高度，复位满意于跟骨结节跟腱止点下偏内向载距凸经皮打入一枚2.5mm内侧壁固定支撑克氏针，入针点作5.0mm纵切口，接着于结节跟腱止点下偏外向跟骰关节经皮打入一枚2.5mm克氏针外侧壁支撑固定克氏针，完成临时固定。跟骨结节是固定的“基石”，前、中、后距下关节面是“楼顶”，通过结节打入的克氏针，实现连接与支撑。为达到好的效果，术中借用股骨颈骨折空心钉固定的方法原则，跟骨结节内侧支撑空心钉贴近内侧壁，跟骨结节外侧支撑螺钉贴近跖外侧壁，同时要求入钉点骨皮质完好无骨折线，钉头位置力求接近关节面软骨下骨。如此两端把持固定牢固，特别是内侧支撑螺钉最佳打在前中或后距下关节面软骨下骨处以实现良好的支撑，内侧壁的骨折得到很好的复位支撑，而整个跟骨的高度与长度得到有效的恢复与维持。
第3点跟骰关节固定。骨折复位，跟骰关节以近，外偏跖侧打入一枚克氏针指向跟骨前或中关节面软骨下即载距凸前半部，这样入钉点及出钉点骨块质量好，固定牢固;
⑵临时内固定更换。跟骨结节、后关节面、跟骰关节三点临时固定完成，移动DR机透视，骨折复位良好，克氏针位置满意，逐一更换为空心钉。强调克氏针位置即是空心钉位置，拔出克氏针置入导针，2.0mm克氏针更换为3.5mm空心钉，无需空心钻扩孔，同理2.5mm克氏针逐一置换为4.5mm克氏针，最终实现跟骨骨折空心钉三点内固定。
3、注意事项：
⑴跟骨结节打向前结节及载距凸的螺钉应贴近跟骨外、内侧皮质，钉头拧入在关节软骨下骨时避免突入软骨进入关节面，过长突入距下关节内引起疼痛，过短达不到有效支撑固定，后期引起跟骨高度的丢失;
⑵术中可以先行将后关节面骨块复位固定，入钉点在后关节面下5.0mm左右，近Gissane角处螺钉力求打入载距突，先纠正内翻复位内侧壁将后结节与内侧载距凸固定可能影响后关节面的观察复位;
⑶术中克氏针的位置即是螺钉的位置，与其他手术临时固定不同，术前需良好的设计，克氏针位置不能相互干扰，同时术中不要反复打，最后影响螺钉的固定效果，特别是对粉碎性骨折，入钉处局部完好的骨皮质格外重要;
⑷手术注重整体力线恢复，特别注意内侧壁的复位及跟骨内翻的纠正，临床工作中越来越重视内侧壁的复位，内侧壁骨折块成角或明显重叠移位，预示着复位不良，术后有很高并发症的发生率。为达良好效果，建议手术时应用移动床旁DR机透视、摄片，术中可以做出很好的参考;
⑸术后3周短腿石膏托固定，早期制动有利于止疼、消肿，同时促进损伤的关节囊与跟腓韧带的修复。
三、关节镜
随着关节镜技术的飞速发展,有学者尝试利用关节镜技术辅助跟骨骨折复位。在距下关节镜检查中,外踝和跟腱外侧边界是关节镜入路的解剖标志。常用前外、外侧、后外侧入路,前外侧入路位于外踝尖前方2cm、下方1cm处,外侧入路位于外踝尖的前方,后外侧入路位于外踝尖水平或近端0.5cm靠近跟腱处,该入路要注意避免损伤腓肠神经。下文以“干性”距下关节镜辅助下经跗骨窦入路微创复位内固定为例说明。
“干性”距下关节镜即距下关节镜无需接入水管，只有镜头部分工作，在屏幕上显示距下关节内部视野，为术者提供关节内部信息。跗骨窦手术入路是临床治疗跟骨骨折的常用微创入路之一，但跗骨窦切口只能看到跟骨后关节面外侧部分，无法完整暴露整个跟骨后关节面，直视下达到精准复位比较困难，而由于软骨透视不显影等问题，因此很难通过术中透视的方法确认跟骨后关节面的复位情况。同时跟骨特殊的解剖结构决定了其复位精确度要高，虽然骨折复位后跟骨后关节面台阶2.0mm在临床上是可以接受的，但有研究表明，如果复位之后跟骨后关节面台阶大于1 mm，则会改变原有距下关节的受力分布情况，增加患跟距关节面创伤性关节炎的风险。
因此，“干性”距下关节镜联合跗骨窦微创入路可以扩大手术视野。时刻关注跟骨后关节面的复位情况从而保证复位，并且全程只有一个手术切口，不会出现常规距下关节镜入路造成术后神经损伤等并发症，对距下关节镜的操作要求也比较低。吴佳俊等研究表明，“干性”距下关节镜联合跗骨窦入路手术治疗Sanders II型跟骨关节内骨折可取得满意的临床疗效。
“干性”距下关节镜手术方式的应用可以使术中透视的次数明显减少，同时又可以随时查看跟骨后关节面的复位情况，使跟骨后关节面复位更直观和精确。结合其他微创切口内固定或经皮内固定治疗Sanders II、III型跟骨骨折，可以提高复位固定的准确率，降低术后并发症，保证良好的术后疗效，而且这种“干性”距下关节镜技术在术中操作十分简单，极大减少手术医师的学习曲线，临床值得推广。
四、数智技术
与传统治疗方法比较，数智技术同样可以赋能跟骨骨折的微创手术治疗，并可贯穿治疗全程，包含诊断、术前计划、术中操作和术后康复。在术前规划阶段，数智技术目前主要体现于3D打印技术。3D打印技术可再现实体骨折块，辅助手术计划的制定、术前模拟复位和接骨板及螺钉的预置入，初步明确螺钉位置、方向及长度，以避免螺钉，尤其是载距突螺钉位置不佳所造成的一系列问题。对于微创技术仍不熟练的医师，3D打印技术具有独特的优势，有助于术者术前充分计划及模拟复位顺序，并预估可能出现的问题。此外，载距突螺钉的置入一直是跟骨骨折内固定的技术难点，3D打印技术可能成为解决该技术难点的关键。通过术前3D打印技术定制载距突螺钉的导向器，有助于提高载距突螺钉的置入准确性，提高手术效率。
对于跟骨骨折微创治疗的术中操作，手术导航机器人扮演了重要的角色，可以为跟骨骨折的闭合复位及微创内固定提供有利条件。导航机器人技术不仅能够辅助细化手术操作，提升手术精确度，还可以简化手术步骤，从而提高手术效率。此外，采用骨科手术机器人定位系统辅助跟骨微创手术的优势在于：术中可以精准定位关键骨块并实现准确复位，有效避免徒手操作不稳造成的误差，同时还可规划螺钉方向及位置，确保螺钉精确置入，且互不干扰，均得益于手术机器人机械臂的稳定性。一般仅需在术前、置入导针、置入螺钉3个环节进行X线透视，极大节省手术时间和减少放射线暴露。
1、手术方法：
所有患者术前常规行CT及三维重建检查明确诊断跟骨骨折及分型后在全身麻醉(1例)或椎管内麻醉下(19例)进行手术，手术体位均为侧卧位。研究组：麻醉成功后于跟骨结节处打入两枚克氏针撬拨、牵引同时配合手法挤压复位骨折端，移动式C臂X射线机导航下确定骨折部位解剖复位后打入克氏针临时固定，于骰骨处打入克氏针以固定天玑Ⅱ代骨科机器人示踪器，以无菌保护套覆盖天玑Ⅱ代骨科机器人装置，连接天玑Ⅱ代骨科机器人导航装置，操作天玑Ⅱ代骨科机器人三维扫描提取跟骨影像资料，在其辅助下设计空心螺钉进针方向、角度、长度等，沿机械臂所导航的方向打入导针，再次从冠状面、矢状面、水平面及三维透视角度确定空心螺钉位置，确认导针位置满意后用空心钻开孔，按照设计的方向、深度行空心螺钉固定，以普通丝线行皮肤全层缝合等，最后以无菌敷料加压包扎(图13)。
图13A：术前左跟骨侧位X线片;B：术前CT平扫，可见骨折分型为SandersⅢ型;C：术中连接天玑Ⅱ代骨科机器人导航系统;D、E：术中使用天玑Ⅱ代骨科机器人导航系统进行空心螺钉路径规划;F：定位后打入导针，C臂X射线机透视位置满意;G：在规划路径下，天玑Ⅱ代骨科机器人精准打入空心螺钉，C臂X射线机透视结果满意;H、I：术后常规复查左跟骨X线片，内固定位置正常，骨折线清晰;J、K：分别为术后3个月复查左跟骨正、侧位X线片，骨折线愈合良好。
2、机器人手术优点总结如下：
(1)降低了术后伤口相关的并发症发生风险;
(2)减少了术者的射线暴露风险;
(3)机器人术中精准规划路线，降低了螺钉偏移的概率;
(4)机器人手术住院时间相对缩短，能使患者早期得到更好的功能康复;
(5)相对低的学习成本与相对平滑的学习曲线，能让临床医师更好地掌握。
五、总结
跟骨骨折微创手术技术发展至今已日趋成熟，其整体治疗效果有明显提高。闭合撬拨复位术是经典的微创手术技术，但目前的主流技术仍是有限切开复位内固定术，而关节镜技术将成为未来的一大发展趋势。治疗技术各有千秋，亦具有各自的劣势，最佳的微创治疗仍取决于患者的骨折类型、软组织条件及术者的技术熟练程度。对于一些复杂的粉碎性骨折，仍需要借助经典的切开复位内固定术。微创手术是主流和趋势，但并不代表传统手术的彻底淘汰。因此，术前应充分规划，严格把握手术适应证，以取得最佳的治疗效果。需要强调的是，各类微创手术技术均有较长的学习曲线，建议术者积累一定的跟骨骨折治疗经验，在充分掌握复位技术及固定技术的前提下，逐步进阶至微创手术治疗。
毫无疑问，数智化是未来跟骨骨折微创手术治疗的一大方向，亦是实现加速康复的重要理念及方式。其贯穿于跟骨骨折的整个治疗过程，包括术前的精准规划及手术模拟、术中的微创及精细操作、内固定的精确置入、术后数智康复及精准负重，在保证减少软组织并发症的同时，进一步提高复位及固定效果，提高手术效率，并有利于患者早期的加速康复，从而提高总体治疗效果。随着各类数智技术的涌现，各类智能辅助技术将更加多样化、全面化，能够在跟骨骨折微创手术治疗的各个方面提供有力支持。借助数智技术的力量，有望进一步扩大跟骨骨折微创治疗的适应证范围，并有效降低学习和操作难度。相信数智技术在跟骨骨折的微创治疗领域，将有巨大的发展空间和潜力。
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