2022年11月25日，由中国老年保健协会与骨科在线共同组织，北京协和医院仉建国教授牵头并邀请全国数十位脊柱外科专家共同参与撰写《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》，在《中国脊柱脊髓杂志》正式发布。
如何减少术中出血是伴随脊柱大手术的重要问题，由于脊柱手术部位较深且与脊髓、脊神经毗邻，术中出血较难控制。术中大量出血不仅影响手术视野、降低手术操作的精准度，还会增加异体输血需求，引起输血相关并发症，增加患者住院费用和住院时长。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
基于第63届世界卫生组织大会关于血液管理的“三大支柱”(增加患者自身血容量、减少出血以及增强患者对贫血的耐受能力)，力求将更规范的实践经验落到实处，满足日益增长的“高质低价”医疗需求。本文将从5大方面出发，进一步对《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》进行解读。
一、何为脊柱大手术?
满足以下条件中至少2个条件的脊柱手术即可定义为“脊柱大手术”：
1. 预计手术时间>2h;
2. 预计术中出血超过15%自体血量;
3. ≥2个节段的减压或融合。
二、术前如何有效保护并增加患者血容量?
1. 针对需要进行脊柱大手术的患者，除了常规的问诊和实验室检查，局部血管状况评估也必不可少。
对于涉及脊柱前路、颅底、脊柱肿瘤等的手术，术前通过CT和MRI等对手术区域的血管走行及周围脏器血管进行局部评估，指导手术方案的制定，最大限度降低术中血管损伤导致的出血风险。
例如，腰椎前路手术前可对血管分叉位置、分支或属支的走行和变异情况进行影像学评估;上颈椎手术前可评估有无C2椎动脉高跨等畸形;脊柱肿瘤手术前可评估肿瘤的血管分布、肿瘤供血动脉以及供应脊髓的动脉的起源及走行等。
2. 结合国内外研究结论，本共识还对抗血栓药物给出了指导建议。
对于服用华法林的患者，建议术前5d停药;对于服用利伐沙班等新型抗凝药物的患者，建议术前3d停药;建议对血栓高风险患者进行桥接抗凝治疗，即停用华法林后予以低分子肝素或普通肝素进行替代治疗，并在术前12～24h内停用肝素制剂;同时建议予以监测国际标准化比率(international normalized ratio，INR)，以INR≤1.4作为术前停用抗凝药物的目标值。
对于单用阿司匹林的心血管事件低危者，建议术前5～7d停药;对于单用阿司匹林的心血管事件中高危者，术前可不停药;对于单用P2Y12受体阻滞剂的患者如不伴严重心血管缺血风险，建议术前5～7d停药;对于服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架置入患者，建议停用P2Y12受体阻滞剂7d以上、停用阿司匹林5～7d，同时建议予以桥接抗凝治疗。
3. 除此之外，增加患者血容量的手段也必不可少。
患有慢性出血性原发疾病的病人应积极对症治疗，而对于贫血的患者应明确病因，进行药物或非药物治疗。
药物治疗
(1)EPO
EPO适应证：除外造血原料缺乏、溶血、失血造成的贫血。术前应用EPO可显著提高血红蛋白水平、降低输血率和异体输血量 。
汇总现有EPO临床研究，确定推荐的用药方案为：
u 距手术时间在4周以内：4万IU/次，术前21、14、7 d以及手术当日各用1次。
u 距手术时间在1周以内：1万IU/次，术前5～7d至术后3～5d每日1次。
(2)口服铁剂
术前准备时间充足(1-2月)的择期手术患者。
u 硫酸亚铁300mg/次，每日3次;
u 富马酸亚铁200～400mg/次，每日3次;
u 琥珀酸亚铁200mg/次，每日3次;
u 葡萄糖酸亚铁300～600mg/次，每日3次;
u 多糖铁复合物150～300mg/次，每日1次。
(3)静脉铁剂
静脉应用：4周内接受手术及不能耐受口服铁剂的患者。
最常用的静脉铁剂蔗糖铁用量：100～200mg/次，每周2～3次。
非药物治疗
(1)输血
限制性输血策略：(同样适用于术中)
u Hb<70g/L：应考虑输红细胞;
u Hb>100g/L：不需输注红细胞;
u Hb在70～100g/L之间：根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
(2)预存式自体输血
实施标准：Hb>110 g/L，Hct>33%
实施方法：
u 术前2周及术前1周经肘正中静脉采血;
u 每次放血量为总血容量的12%～15%;
u 两次采血时间间隔不少于5d，术前3d停止采血。
若因预存自体血而出现贫血，则建议：予以EPO 40000 IU皮下注射q7d +硫酸亚铁325mg口服q3d。同时要严格执行围术期输血指征，避免不必要地输血。
(3)术前选择性动脉栓塞(selective arterial embolization，SAE)
SAE已广泛应用于高血运脊柱肿瘤的术前准备。SAE是利用血管介入技术将栓塞剂引入供应肿瘤的血管以阻塞或减少流向肿瘤的血供，具有显著减少术中出血、提高手术安全性的作用。
脊柱肿瘤术前SAE的安全性较为可靠，其与动脉栓塞相关的并发症发生率约为3%，并可通过准确定位拟栓塞血管及规范操作来减少动脉栓塞相关并发症的发生率。
三、如何减少术中出血?
1. 体位
众所周知，手术时腹压过高可导致腔静脉压力增高，影响硬膜外静脉血回流，因此取俯卧位手术时将患者的腹部悬空可大大降低出血风险。
体位辅助垫
2. 手术入路选择
临床上用椎旁肌间隙入路可显著减少围术期失血量，并可有效降低术后感染及二次手术的机率。近年来逐渐成熟的ALIF、OLIF等前路术式可以显著减少术中出血，但仍应注意避免血管损伤造成的大出血。
3. 体温调节
体温过低可因损害血小板和凝血酶活性而增加出血风险。建议：(1)术中采用局部主动保温措施维持体温;(2)使用温热盐水进行冲洗操作。
4. 抗纤溶药物的应用
12项meta分析均报道，脊柱手术中静脉应用TXA可有效减少术中出血量、术后出血量、围术期总出血量及输血率，同时可有效减少手术时间。
经专家讨论及文献调研后，归纳出以下两点注意事项：(1)术前需先对患者进行血栓危险因素评估;(2)围手术期更好地平衡抗纤溶药与抗凝血药的应用，既可减少患者的出血量、降低输血率，又不增加患者发生VTE的风险。
为达到止血与抗凝平衡，临床上可以术后应用抗凝药物，以预防理论上TXA可能导致的增加血栓风险作用。同时根据术前血栓风险评估结果，对于不同风险的患者制定不同的术后抗凝药物应用方案。
对于血栓高危(Caprini评分≥3分者)，应用抗纤溶药物后，术后12h出血停止即开始预防性应用抗凝药，应用至术后10～14d可停用，术后Caprini评分仍提示高危者，可延长至术后15～35d。
对于血栓中危(Caprini评分=2分者)，应用抗纤溶药物后，术后12～24h出血停止后即开始预防性应用抗凝药，应用至术后10～14d可停用。
对于血栓低危(Caprini评分=0～1分者)，应用抗纤溶药物后，仅采用基本预防和物理预防血栓的措施即可，早下床活动，穿戴弹力袜等。
虽然有研究报道，脊柱手术中局部应用TXA可有效降低围术期出血量、术后引流量及围术期血红蛋白变化量，同时可有效减少患者住院时间。然而，考虑到对于脑脊液漏的患者局部应用TXA可造成严重的神经毒性作用。专家们一致认为，当术中难以准确判断硬脊膜是否受损时，不建议局部应用TXA等抗纤溶药物。
5. 重组凝血因子VIIa
Sachs B等针对脊柱手术的多中心RCT研究显示，静脉应用rFⅦa显著降低了术中平均出血量和异体输血量。
6. 控制性降压
平均动脉压(MAP)降至50～65mmH。常用方案：短效阿片类药物瑞芬太尼+吸入性麻醉药异氟醚;也可以单独或联合应用硝普钠、ß受体阻断剂、短效钙通道阻滞剂等药物。
控制性降压的禁忌证：
(1)患者有严重心脑血管疾病、未控制的高血压、肾功能不全等器质性疾病;
(2)患者存在肺通气和换气功能障碍等氧供耗失衡情况;
(3)患者有栓塞或血栓形成史;
(4)脊柱矫形手术患者伴有术前脊髓功能异常;
(5)术中无法获得有效脊髓监测信号;
(6)手术操作本身对脊髓血供产生影响，如节段血管结扎、脊柱显著短缩等;
(7)脊柱矫形手术的矫形操作阶段。
7. 自体血液回输
注意事项：
(1)回输血液中不含血小板和凝血因子，故对于大量失血患者应注意及时补充血小板和凝血因子;
(2)当使用异体输血配合自体血回输时，建议采取先使用自体血、后使用异体血的输血顺序;
(3)建议通过选择较大开口的吸引器并调节压力<100mmHg、使用等渗溶液冲洗术中使用的纱布、合理应用肝素等抗凝剂的方式提高脊柱大手术中血液回收率。
8. 术中止血技术
(1)电凝止血技术：注意保持电凝尖端清洁，避免在同一部位长时间停留;
(2)明胶海绵和流体明胶;
(3)纤维蛋白胶;
(4)骨蜡：难以吸收可长期存在，可促进慢性炎症反应的发生并成为潜在的感染灶，建议术中尽量减少骨蜡的用量。
四、术后并发症的预防与处理?
脊柱大手术后常规放置引流管，可减少切口血肿和体液渗出风险，减少感染和神经损伤等严重并发症的发生率。
专家们一致认为，临床上遇到椎管开放性手术、术中出现或怀疑有脑脊液漏的脊柱手术、预期术后24小时引流量超过50ml的脊柱手术或术中创面大或可能存在死腔的脊柱手术时，必须放置引流管。
此外还要特别注意术后硬膜外血肿的出现。其中无症状性硬膜外血肿占绝大多数，缺乏临床表现且不造成严重后果;症状性硬膜外血肿少见而严重，需要高度警惕。
术后症状性硬膜外血肿的防治要点：
(1)早期准确识别是防止不可逆性神经功能损害的关键;(术后数小时内出现麻木、刺痛感、膀胱控制障碍等症状者应怀疑有血肿可能。疑似硬膜外血肿者，应尽快行MRI检查。)
(2)对确诊者应及时予以手术干预以达到血肿清除和神经减压;(血肿发生后24小时内清除血肿可显著提高神经功能的恢复率。)
(3)建议密切观察术后引流量、保证引流管通畅。
五、术后贫血如何管理?
针对术后贫血的情况，可通过补充EPO和铁剂进行改善。
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