1975年，内侧单髁（MUKA）和外侧单髁（LUKA）几乎同时开展，至今已经将近50年。外侧间室OA（LCOA）在膝关节OA（KOA）中发生率为5% -10%，但LUKA仅占膝关节置换的1%。由于外侧间室独特的解剖结构，不同生物力学和运动学特性，所以 LUKA手术具有一定挑战性。LUKA技术要求较高，医生对LUKA不熟悉，早期报道的手术结果不佳，导致LUKA开展非常有限。随着对外侧间室解剖和运动学的理解日益深刻，以及手术技术的进步，假体的改进，现代LUKA短期和中期随访结果甚至优于MUKA和TKA， LUKA正被越来越多的骨科医生关注。本文围绕外侧单髁技术的基础知识和关键技术展开分享。
2006-2021年笔者团队共开展UKA 3976例（内侧3523，外侧453），外侧UKA占比11.39%
一、外侧单髁置换基础知识
1. 外侧间室解剖学特点
外侧胫骨平台相对于股骨外侧髁向外侧突出3-4mm， 股骨与胫骨平台解剖中线不一致。如果将股骨假体放置在股骨髁中央可能导致两个假体中心不一致，使股骨假体相对胫骨假体偏内。
2. 屈伸间隙不平衡
屈膝时外侧间室的松弛，外侧髁可抬高多达7mm，而内侧仅为 2mm。通过增加垫片厚度，外侧间隙很容易被撑开。
3. 膝关节运动学特点
内侧和外侧腔室解剖结构的差异提供了膝关节的复杂运动。
4. 膝关节锁定机制
膝关节由屈曲20°到最后完全伸直时，胫骨发生外旋，股骨内侧髁相对发生内旋，交叉韧带拉紧，膝关节锁定，此时胫骨相对与股骨处于最稳定状态。在LUKA中，股骨假体必须适应Screw-home机制，将股骨假体置于轻微外旋（相对外侧股骨髁本身的形态）以适应由屈曲到伸直运动时的股骨相对内旋。股骨假体在屈曲和伸直位时均以胫骨为中心。
5. 外侧间室OA病理学特点
股骨髁磨损；胫骨平台磨损
LCOA的磨损在胫骨平台后侧，股骨髁磨损从屈曲45°开始，随着病情发展逐步向前、向后，主要以后侧为主。LCOA早期时在伸直位通常没有畸形，当临床发现有外翻畸形时，此时病情已经发展较重。
6. LUKA手术指证
UKA的成功取决于正确的病人选择。
MUKA已有明确的手术适应证，目前还没有研究专门评估LUKA的手术指征，只能借鉴MUKA的指征。
7. LUKA禁忌证
当髌股关节外侧表现为骨丢失伴骨硬化和纵向沟槽样改变时，被认为是禁忌证。
二、外侧单髁置换关键技术
1. 关键技术：切口与暴露
切口
切口在髌骨上极至关节线下2-3cm，沿髌骨前中外1/3皮肤切开。
暴露
外侧支持带切开沿髌骨外缘1-2mm及髌腱外侧切开；髓腔内插入3.5mm导针，以消除髌骨遮挡作用。
三、胫骨侧截骨关键技术
关键技术1：截骨宽度
以不损伤前交叉韧带为原则。不要以交叉韧带的止点作为参考，此时截骨会偏宽，要根据假体宽度决定截骨宽度。笔者经验，以外侧股骨髁的内侧缘为标准，此时截骨宽度是合适的。
关键技术2：截骨厚度2-3mm
外侧OA多发生在股骨侧，常伴有外侧股骨髁发育不良。通常需要做内翻应力位判断外侧间隙张开程度及胫骨磨损程度。
胫骨截骨应尽可能保守，通常2-3mm即可，以利用胫骨近端皮质的强度，并可增大承载面积。
关键技术3：水平截骨-无内外翻
胫骨截骨导杆与胫骨前缘平行（冠状面），此时无内外翻。
关键技术4：旋转截骨
随着膝关节伸直，胫骨倾向于外旋移动，因此垂直锯切须内旋，以防止股骨假体撞击胫骨棘突。
上示图片显示胫骨矢状切面锯切内旋转10-15°。
内旋截骨时，插入髓内导针，将膝关节屈曲45°，此时髌韧带松弛，直视下进行内旋10-15°锯切。
关键技术5：后倾3-5°
外侧胫骨平台自然后倾平均为4.8-5.8°，因此设定胫骨截骨后倾角度为3-5°。
四、股骨侧截骨关键技术
关键技术1：矢状位：无过屈、过伸
避免：股骨假体过屈，前缘凸起，发生髌骨撞击
避免：股骨假体过伸，前缘嵌入，发生髌骨弹跳
关键技术2：冠状位-轻度外旋
股骨假体必须适应锁定机制
锁定机制：膝关节屈曲90°到完全伸直，外侧胫骨在股骨髁的路径是直线。股骨假体（红色椭圆形）相对于股骨外侧髁（黄色椭圆形）的方向外旋放置（即相对于解剖中线外旋）。
将股骨假体略微外旋放置（中立位，与胫骨假体垂直），以适应从屈曲到伸直时胫骨假体的直线路径。
关键技术3：股骨假体与胫骨假体中心一致
沿股骨外侧髁外侧缘安放股骨钻孔器，前缘与股骨髁标记线平齐，股骨与胫骨假体中心一致。
五、其他关键技术
关键技术1：屈曲间隙>伸直间隙2mm
屈曲间隙11mm，有2mm空间（9mm垫片+2mm插片）
伸直间隙9mm（9mm垫片），无空间，2mm插片不能插入
假体试模复位后屈曲间隙>伸直间隙2mm，伸直位确定胫骨假体厚度。
关键技术2：恢复关节线
重建关节线意义重大，因为关节线的抬高可能导致不稳定。
可能引起抬高关节线的操作：通过过度研磨股骨远端，试图匹配屈伸间隙；通过在屈曲位选择垫块厚度导致外侧间室过度填塞。
外侧间室在自然屈曲状态下松弛，将允许更厚的胫骨垫片插入，所以LUKA应在伸直位选择垫片厚度，从而达到“平衡”。
关键技术3：理想的下肢力线
HIP-Knee-Ankle line 外翻3-5°，胫骨角10-12°
LUKA 术后畸形矫正不足，保持轻微的外翻。建议LUKA术后保留3 ~ 5°外翻。
理想假体位置 A.股骨假体 胫骨假体中心线一致；B.股骨假体固定栓与后侧皮质呈35-40°
理想假体位置即前缘平稳过渡，后缘包容很好且不超出。
我们的资料1： LUKA治疗LCOA中期结果
与TKA治疗孤立性LCOA的患者相比，LUKA患者术后临床评分及满意率均较高。两组患者的生存率分析表明，两种假体的5年中期生存率相似。
我们的资料2：影响LUKA结果的多因素分析
功能满意组：ASA分级更低，初始OA诊断率更高，术后力线更偏外翻。
患者年龄、性别、BMI、术侧、假体大小、假体力线以及假体厚度等与术后功能无关。
术后功能优良的独立风险因素包括ASA分级低 (OR，21.62)，初始诊断OA (OR，19.41)，术前HSS评分高(OR，1.09)，术后下肢力线外翻角度大 (OR，1.85)。
六、病例分享
Case1：LUK治疗外侧间室OA
术前
术后
Case2：二期Bi-UKA治疗进展性OA
术前影像
术后5年，外侧进展性OA
LUKA治疗外侧进展性OA
Case3：一期Bi-UKA治疗双间室OA
术前动力位片
术前透视。A.模拟负重位B.内翻应力位C.外翻应力位D.侧位
手术切口与暴露。A.膝前正中切口B.髌旁内侧入路C.内侧、外侧股骨髁磨损，ACL功能正常
内侧单髁置换。A.截骨完成B.安装内侧假体，等待骨水泥凝固C.假体安装完成
外侧单髁置换。A.按照外侧假体，等待骨水泥凝固B.内外侧单髁假体安装完毕C.切口及引流
术后透视。A.正位B.侧位
术后1周X-ray片
术后1周下肢功能
作者简介
涂意辉，主任医师、博士生导师，同济大学杨浦医院关节外科主任
学术任职：中国医师协会骨科医师分会第五届委员会全国委员，中国医师协会骨科医师分会保膝学组副组长，中国老年保健协会骨关节保护与健康分会副会长，中国研究型医院学会膝关节部分置换研究学组副组长，中国研究型医院学会膝关节保护与矫形学组委员，上海市中西医结合学会关节病专业委员会常务委员，上海市医师协会骨科医师分会关节委员会委员，上海市医师协会运动医学医师分会委员，英国牛津大学Nuffield骨科中心fellow，《中国骨质疏松杂志》、《生物骨科材料临床研究杂志》编委等。
参考文献
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