椎旁肌脂肪浸润对单侧双通道内镜手术治疗腰椎退行性疾病的影响

腰椎退变性疾病包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等，易造成患者腰腿痛、神经性间歇性跛行，严重者往往需要手术治疗。微创脊柱手术对正常解剖结构的干扰小，术后恢复快，更容易为患者所接受，是目前脊柱外科的研究热点。其中，单侧双通道脊柱内镜技术(unilateral biportal endoscopy technique，UBE)是近年来新兴的微创手术，其特点是对手术器械的要求相对较低，可使用关节镜设备和大部分常规脊柱外科手术器械，易于临床开展，并取得了较好的临床效果。

虽然与传统开放手术相比，UBE保留了更多的椎旁软组织，减少了对肌肉的损伤，但是两个通道的手术器械操作以及整个手术过程中的生理盐水冲洗，对椎旁肌的影响比传统微创手术更大，尤其是椎旁肌退变明显的患者，其术后康复往往需要更长的时间。椎旁肌脂肪浸润可以反映椎旁肌退变程度，其与UBE治疗腰椎退变性疾病的临床疗效是否相关，目前尚少见相关报道。本研究通过回顾性分析2020年1月～2022年6月该科开展UBE手术治疗的89例腰椎退变性疾病患者，探讨椎旁肌脂肪浸润程度与手术疗效的关系。

一、资料与方法

1、一般资料：

89例中，手术节段:L1-2 1例，L2-3 2例，L3-4 4例，L4-5 52例，L5-S1 30例;根据脂肪浸润视觉分级(3级法，L4-5椎间盘水平横断面)，共分为三组:A组22例(正常)，0%～10%脂肪浸润;B组36例(轻微)，10%～50%脂肪浸润;C组31例(严重)，>50%脂肪浸润。

2、手术方法：

全身麻醉后，患者俯卧于脊柱床上，使腹部悬空，保护垫衬于受压部位，C型臂X线机透视确定责任节段并标记手术切口(以责任节段下位椎体上终板作一横线，以操作侧椎弓根投影的内侧缘作一纵线，二者交点为中心，距其头尾两端1.5 cm各作一长1.0 cm的横切口标记线)，常规消毒铺单并显露术区，依次切开皮肤、皮下及深筋膜(操作通道深筋膜“十”字切开)，插入定位针后，再次透视确认目标间隙，无误后，逐级置入扩张套管。钝性剥离棘突根部及椎板处的肌肉组织，建立通道后，分别置入内镜及等离子刀头，维持通道进出水顺利，清除间隙周围软组织，充分显露上下椎板及关节突内侧。使用高速磨钻、椎板咬骨钳等器械，通过操作通道去除上位椎板下半部分、关节突内侧部分以及下位椎板上缘，暴露黄韧带各止点后，去除黄韧带，根据患者病情可行椎间盘摘除、潜行至对侧行椎板减压等操作，减压彻底后，以射频刀头充分止血，置入引流管后缝合切口。

3、术后处理：

术后所有患者均给予常规护理，24 h后拔除引流管，术后第1天指导患者进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼，术后1 d佩戴腰围逐步下地活动，腰围保护1～2个月，术后定期随访并复查影像学检查。

二、结果

1、临床资料：

三组患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、手术节段、术前腰腿痛VAS评分、术前ODI指数等一般资料无统计学差异(P>0.05，表1)。

2、围手术期指标：

三组患者的手术时间、住院时间比较，无统计学差异(P>0.05，表2)。B组、C组各出现1例神经损伤，术后出现肌力下降，考虑术中牵拉神经根所致，予以营养神经等保守治疗后康复;B组、C组各出现硬膜外血肿1例，术后3～5 d再次出现肢体放射痛症状，核磁检查提示减压处血肿形成，予以保守治疗后康复。

3、临床疗效：

术后3个月腰痛VAS评分、腰椎ODI指数方面，三组之间无统计学差异(P>0.05)，三组之间无统计学差异(P>0.05)。见表3。

4、典型病例：

患者女性，53岁，BMI指数为28 kg/m2，因“腰痛6年，加重伴下肢放射痛1个月”入院，体格检查:下腰部叩压痛阳性，右下肢直腿抬高试验阳性(30°)，加强试验阳性，右小腿外侧及足背内侧皮肤感觉较对侧减退。辅助检查提示腰椎间盘突出症(L4-5节段，右侧脱出，图1)，于全身麻醉下行UBE椎间盘摘除术，术后第1天可在腰围保护下活动，腰腿痛VAS评分2分;术后3个月复查见腰腿痛症状基本消失，症状缓解满意。

图1 A:腰椎核磁T2像，提示L4-5椎间盘脱出;B:腰椎核磁横断位像，提示L4-5椎间盘右侧脱出，压迫神经根;C:腰椎核磁横断位像，L4-5椎间盘水平，中度脂肪浸润;D:术后CT，右侧椎板开窗，脱出间盘已摘除，减压满意。

三、讨论

1、椎旁肌的特征及相关性研究：

人体椎旁肌共分前后两群，前群包括腰大肌、腰退变，进而影响腰椎稳定性。椎旁肌发生退变的病理改变为:肌纤维数量的减少、肌纤维质量下降(变短、变细)、肌肉成分比例的改变(脂肪浸润)等改变，其中椎旁肌脂肪浸润的出现早于形态学的改变。

脂肪细胞的来源包括肌内脂肪以及肌间脂肪，均可造成肌肉组织脂肪含量上升，肌肉质量下降。椎旁肌脂肪浸润与腰椎退行性疾病之间的相关性，已得到国内外学者的公认。在腰椎各种术式的选择方面，针对脂肪浸润程度的评估也起到了重要参考作用。尤其是对于重度脂肪浸润的患者，如何选择合适的术式来降低椎旁肌的损伤显得尤为重要。

2、UBE对椎旁肌的影响：

UBE是一种改良的脊柱内镜微创技术，近几年呈快速发展的状态。该技术可以通过椎板间入路或椎间孔入路进行中央椎管、双侧侧隐窝、双侧神经根的减压操作以及植骨融合操作，其中经椎旁肌的椎板间入路应用最为广泛。相较于传统开放手术，UBE已显著减少了对椎旁肌的干扰;但相比传统单通道的内镜手术，由于UBE采用了两个切口创建通道(一个为观察通道，一个作为操作通道)，并用等离子刀分离部分椎旁肌与椎板的附着点，人为地创造工作腔隙;同时，相对高压的盐水持续冲洗、手术器械反复进出的操作，均造成了相对更大的椎旁肌损伤。

Kambin等随访观察88例UBE手术治疗的腰椎退变性疾病患者，通过MRI评价椎旁肌的损伤程度，结果显示，随着手术时间的延长，患者术后同侧椎旁肌的损伤程度加重，康复时间也有所延长。而对于脂肪浸润程度严重的患者，本身椎旁肌肌肉质量不高，再加之UBE术中各种因素的额外损伤，其临床康复也将受到影响。

椎旁肌脂肪浸润的评估方法很多，超声检查、CT、MRI及各种新的影像技术均可采用。笔者团队通过MRI检查(L4-5椎间盘水平横断面)进行脂肪浸润视觉分级，该方法简单易行，准确性高，为广大学者所接受。本研究接受UBE技术治疗的患者，<50%的重度脂肪浸润者占比34.8%，该部分患者术后1周和术后1个月的腰痛VAS评分以及术后1个月的ODI指数均显著高于其他两组，结果提示，在UBE术中椎旁肌损伤后，脂肪浸润的程度将直接影响椎旁肌功能的发挥，且相同条件下，重度脂肪浸润患者的椎旁肌功能恢复亦较慢。笔者针对术后1个月仍有明显腰痛的患者，指导其进行更积极的腰背肌功能锻炼、增加椎旁肌肌肉力量，因此在末次随访时，三组之间的腰痛VAS评分、ODI指数并无统计学差异，总的优良率达到87.6%。

3、本研究不足之处：

(1)本研究只考虑椎旁肌脂肪浸润程度，而对可能影响椎旁肌的其他影像学参数如横截面积、不对称性等未纳入研究;

(2)随访时间只有3个月，脂肪浸润对UBE手术的长期临床疗效影响，以及积极的腰背肌功能锻炼是否能够改善术后椎旁肌的脂肪浸润程度，仍需进一步观察;

(3)本研究探讨的UBE技术，由于早期尚未通过学习曲线，初期相对更长的手术时间会造成更明显的椎旁肌损伤，可能影响研究结果。

综上所述，椎旁肌脂肪浸润程度严重的腰椎退变患者，采用椎旁肌损伤相对较小的UBE减压技术治疗后，患者腰痛症状及腰椎功能恢复相对较慢，临床上需要给予更积极的腰背肌功能锻炼以获得更佳的临床疗效。

文献原文：[1]孟海,庄皓翔,苏楠,等.椎旁肌脂肪浸润对单侧双通道内镜手术治疗腰椎退行性疾病的影响[J].颈腰痛杂志,2024,45(01):49-54.