软组织平衡对于全膝关节置换（TKA）术后膝关节的稳定性至关重要。软组织平衡在手术中通过截骨、关节线高度的调整和软组织松解等技术手段，使得关节内外侧间隙平衡，从而达到关节的稳定和功能恢复。
1、拉花技术
手术技术
根据前后轴线和上髁连线，完成股骨远端截骨后，以垂直于力线的方向行胫骨近端截骨，并去除骨整。
屈膝90°，应用间隙模块或试模，辅以内翻或外翻应力，评估内外侧软组织平衡情况。或将撑开器置于内、外股骨后髁与胫骨截面之间。要小心放置撑开器，以免造成疏松骨质的压缩骨折。
取下可能增加张力的拉钩，并更换为耙状牵开器。
触诊受累侧软组织，用拉花技术松解之，直到屈曲间隙成为矩形。
屈膝90°，再次评估间隙是否平衡。
如果伸膝时内侧或外侧仍紧张，取出试模，在屈膝位再次放入撑开器。
屈膝90°重复拉花技术松解，直到屈曲间隙呈矩形（图1）。
再装上试模，确定屈伸膝关节时的内、外翻稳定性。
应用拉花技术，继续纠正残存的不平衡，如有必要应用间隙平衡技术。
图1 拉花技术。A.未关节内松解关节囊后外侧时，膝关节有外翻畸形，注意梯形的伸膝间隙；B.松解关节囊后外侧面和髂胫束用拉花技术后，矫正了畸形，注意产生了长方形的伸膝间隙；C.拉花技术应用的实例，在右侧膝关节标本内侧副韧带浅层使用11号刀片做3~4mm棋盘状松解
(引自：Mihalko WM,Woodard EL,Heber CT.et al：Biomechanicalcalidation of medial pie-crusting for soft tissue balancing in knee arthroplasty，J Arthroplasty 30：296，2015.)
2、后稳定型TKA纠正膝内翻
手术技术
在初步显露过程中将内侧副韧带深层自胫骨松解，直到膝关节后内侧角。
选用偏好的技术进行截骨（髓内定位或髓外定位、计算机导航、个性化截骨模块）。
清除股骨、胫骨所有骨赘，因为它们可顶起内侧软组织袖，使内侧副韧带功能性短缩。
在平衡前确保PCL已切除。由于PCL是内侧次级稳定结构，操作中必须小心，不要使整个软组织袖从胫骨上松解下来，否则会导致间隙过大。总的来说，当PCL被切除后，纠正内翻畸形不需要过多的软组织松解。
评估屈曲-伸直间隙。若间隙均小，在胫骨近端骨膜下松解内侧副韧带浅层，但不要完全松解。再次检查屈曲-伸直间隙。
若伸直间隙仅在内侧较紧，可即刻进行后斜韧带骨膜下松解，也可在稍后的软组织松解时进行这一操作。若伸直间隙内侧仍偏小，可松解半膜肌和后方关节囊。
若屈曲间隙较紧，可松解内侧副韧带浅层的前部以及鹅足止点。
若整个软组织袖已松解而内侧间隙仍较紧（常见于严重内翻畸形），可考虑加强外侧副韧带或者使用限制型假体。
3、PCL保留型TKA纠正内翻膝
手术技术
在显露过程中应将内侧副韧带深层从胫骨上剥离下来，直到膝关节后内侧角。
选用偏好的技术进行截骨（髓内定位或髓外定位、计算机导航、个性化截骨模块）。此操作过程需要注意保护PCL在胫骨上的附着部。
清除股骨、胫骨所有骨赘，因为它们可推压内侧软组织袖，使内侧副韧带功能性短缩。
评估屈曲-伸直间隙，针对合适的软组织结构择优选取平衡技术。由于使用后叉韧带保留型假体，后叉韧带完整，且后叉韧带是冠状面上次级稳定结构，松解程度可能需要更大才能平衡间隙。
若屈曲间隙仅在内侧偏小，可即刻进行后斜韧带骨膜下松解，也可在稍后的软组织松解时进行这一操作。若伸直间隙仍在内侧偏小，可松解半膜肌和后方关节囊（图2）。
若屈曲间隙较紧，可松解内侧副韧带的前部以及鹅足止点（图2）。
若整个软组织袖已经松解而内侧间隙还是小，考虑平衡外侧副韧带（见图2）。若抽屉试验发现PCL功能不全，考虑改用带有高起的前唇、深盘状衬垫或者改用后稳定型假体。
若已经完全松解了内侧软组织袖，PCL后退（见图2）仍然不能平衡内侧的间隙，确保后关节囊不紧绷时，可以松解关节囊。如果内侧间隙仍然不平衡，可以考虑加强外侧副韧带或者使用限制型假体（在严重内翻畸形时常需要）。
图2 PCL为一更靠近内侧的解剖结构，在膝内翻的冠状面畸形中更易受累。当内侧结构松解完后，尤其在屈膝时PCL可能会影响屈曲间隙，需要松解来平衡间隙。可通过直接松解PCL或者从PCL胫骨平台止点处带或不带骨块松解来达到PCL的有效延长。在膝外翻中，PCL更接近于内侧，导致其不能起到中央限制的作用。若其在严重膝外翻中受累应予以松解
4、矫正外翻畸形
膝外翻常见于类风湿关节炎、炎性关节病、外侧髁发育不良、既往创伤史、曾经有过改变下肢承重力线或者缩短了外侧髁的手术患者。膝关节外侧的3层解剖结构使其软组织平衡比膝内翻更为复杂。术者只有详细了解这3层解剖结构，才能理解纠正外侧间隙过小的松解及平衡技术。
手术技术
外翻膝的内侧软组织可能已经很薄弱，所以显露时必须小心操作以免进一步损伤它。
选用偏好的技术进行截骨（髓内定位或髓外定位、计算机导航、个性化截骨模块）。
去除骨赘，使关节囊恢复原有张力以避免软组织被顶起。
外侧软组织松解的顺序决定于组织的挛缩程度以及相关畸形。
松解首先依赖于屈曲-伸直间隙是否均外侧偏紧。若均紧，择优选取平衡技术，针对在屈曲-伸直间隙均紧的组织进行松解，以达到间隙平衡。腘绳肌不紧的情况下，小心操作保证腘绳肌腱止点完整（图1）。检查确认屈曲-伸直间隙均紧的组织是否松解成功。
无论如何平衡膝外翻，若仅伸直间隙较小，择优选取方法松解髂胫束较紧的部分。对于髂胫束，我们建议采用拉花技术而不是全部松解。松解所有纤维束，评估股二头肌腱膜，保证其未挛缩。
后外侧角的松解能有效地增加伸直间隙多于屈曲间隙，若矫正畸形度不大时，应在松解外侧副韧带之前先考虑此技术。
松解腘绳肌腱会使屈曲位外侧间隙的增加大于伸直位。
若松解完所有上述软组织后，膝关节仍在完全伸直时不能平衡，可在外侧股骨髁松解后方关节囊；若畸形较大，需进一步松解腓肠肌外侧头。
由于PCL属内侧结构，外翻畸形的膝关节PCL常常被延长。若完全松解也不能平衡间隙，检查PCL是否存在畸形。
若松解了所有上述结构也不能平衡屈曲、伸直位的外侧间隙，可考虑行内侧副韧带加强（图3）。
若屈曲间隙的外侧间隙大于伸直位，确保使用后稳定假体时股骨假体不会超出胫骨平台大中柱，否则考虑使用髁限制性假体。
图3 胫侧副韧带股骨止点上移，并用螺钉和垫圈固定于内上髁
如果严重的外翻和屈曲挛缩畸形同时存在，一次性矫正会牵拉腓神经引起麻痹。建议术后对这些患者进行细致的神经检查，如果术后出现神经麻痹应采取屈膝位缓解神经牵拉。另一种比较常用的方法是术后膝关节制动于一定屈曲角度下，逐渐伸膝以保证逐渐拉伸腓总神经。
在少数情况下，由于内侧副韧带薄弱，不能获得足够的韧带平衡。在老年患者，髁限制型假体可能是合适的选择。在这种情况下的另一个选择是内侧副韧带上移术，将内侧副韧带的起点自股骨撬起，向股骨近端上移并使用锁襻方式在韧带内缝合，用螺钉及垫圈将该缝线固定于欲附着的股骨内上髁处（图3）。
5、矫正屈曲挛缩畸形
在对内、外翻畸形进行适当软组织平衡的同时，大多数术前屈曲畸形能得到改善。如果内、外侧软组织平衡后仍存在屈曲挛缩，则需矫正短缩的后方结构。若屈曲挛缩仍存在，需通过增加股骨远端截骨量来抬高关节线。在严重屈曲挛缩畸形中，关节线抬高不应超过4mm，因为这样会导致屈曲中期不稳定，可能需要使用限制性假体。
手术技
使用术者偏爱的技术进行截骨及韧带平衡。
向股骨近端将粘连的后关节囊剥离到股骨髁后部一小段距离来重建正常的膝关节后关节囊隐窝。这常在后髁截骨后进行，以便操作。更进一步的剥离需小心操作以避免伤及膝上动脉。此区域出血不易控制。
确保股骨后髁骨赘全部去除，无游离体顶起后方关节囊。同时用弧形骨刀去除后髁骨赘。如果股骨后方较大的骨赘位于关节囊隐窝，并与后关节囊粘连，则很难去除。可用刮匙将骨赘从后关节囊剥离下来。
必要时再继续向上剥离股骨后面的关节囊，还可松解腓肠肌腱性起点。或者考虑松解胫骨近端后方关节囊，但是要特别小心保护后方神经血管结构。
若屈曲挛缩畸形仍然存在，股骨远端加截2mm，放入试模再次检查能否达到完全伸直。确保屈曲中期稳定性的前提下，可再增加2mm截骨量（最多可加截4mm）。在这种情况下可以考虑使用限制型假体。
为求膝关节伸直而切除过多股骨远端骨质，由于后侧张力带效应，膝关节在伸直位是稳定的，但轻度屈膝时，会出现膝关节内外翻不稳。在这种情况下，侧副韧带比后侧软组织相对较长。使用髁限制型假体可能改善这种“屈曲中期”不稳定现象，在一些严重病变中可使用铰链假体。
笔者推荐术中使用矫正屈曲挛缩畸形的方法来达到膝关节完全伸直。患者内外翻畸形的程度与股骨远端加截量未发现存在联系。在PCL保留型TKA中，PCL不会造成屈曲挛缩畸形。尽管PCL会导致冠状面间隙不平衡而需要松解及平衡，然而为了纠正屈曲挛缩而松解PCL只会进一步增加屈曲间隙导致屈伸间隙不平衡。
6、矫正膝反屈畸形
膝反屈畸形在TKA患者中极为罕见，报道称其发生率<1%。无论TKA患者为何种疾病（骨关节炎、创伤性关节炎、炎性关节炎），反屈畸形都是一种极为独特的类型。反屈畸形常与由股骨外侧髁发育不良导致的外翻畸形同时出现，在这种情况下伸直间隙增大。细心的病史采集与查体非常重要，以排除神经肌肉疾病或者股四头肌无力等病因造成的反屈畸形。由于反届畸形常见于上述疾病，可使用能够限制伸直的铰链假体来补偿缺失的股四头肌肌力。
在没有神经肌肉疾病的膝反屈患者，术中应仔细平衡屈曲伸直间隙，防止术后反屈畸形复发。仅增加胫骨衬垫厚度会减小屈曲间隙并导致术后屈曲度下降，较好的方法是下移关节线和（或）使用前参考的小号股骨假体。尽管有可能不直接，但使用前皮质参考的小号股骨假体会增加后髁截骨量，从而增大屈曲间隙，这样允许胫骨聚乙烯衬垫的高度来填补间隙，使其在屈曲与伸直位时均能稳定。
手术技术
若先进行远端股骨截骨，根据反屈畸形的程度减少2~3mm的截骨量。
放置型号模块，使用前参考法决定合适的股骨假体大小。若处于两号之间或者存在严重的反屈畸形选择较小的号以增加后髁截骨量。
若先进行胫骨截骨，使用间隙模块测量伸直间隙，来决定取多少远端股骨截骨量能满足伸膝间隙，并以此量进行股骨远端截骨。
无论先进行哪一侧的截骨，要确保在复位试模的过程中膝关节不会产生反屈畸形，当选用适当高度的胫骨衬垫来矫正反屈畸形时屈曲间隙不至于太紧。
7、平衡后交叉韧带
在保留后交叉韧带的情况下，股骨的后滚现象是通过膝关节屈曲过程中由于PCL的张力来完成的（图4）PCL过度紧张会导致术后屈曲角度下降或者过度的股骨后滚，可能会加快聚乙烯的磨损。相反，若PCL在屈曲过程中没有足够的张力，股骨后滚现象就无法实现。为了获得PCL保留型假体的最佳功能和寿命，必须精确地平衡PCL。
图4 A.随着后髁偏距的丧失和股骨假体在胫骨上的前滚，股骨后部和聚乙烯衬垫撞击导致屈曲受限。B.适当的股骨后髁的偏距和功能正常的后交叉韧带（PCL），可以优化屈曲，而不会使股骨后部撞击胫骨衬垫。C.带有立柱和凸轮的后稳定假体可驱动胫骨托上的股骨假体后滚，优化屈曲。D.此X线片为后稳定TKA的一个例子，显示出最佳屈曲后髁得到完全支撑，聚乙烯后唇没有边缘负荷
手术技术
PCL过紧可通过部分松解或止点部分剥离得到纠正，在反复试验PCL张力的情况下，分步进行。
自胫骨骨岛的上表面松解PCL（见图2和图5）。
沿胫骨后表面以1~2mm间隔，在骨膜下松解PCL。PCL骨岛可部分或全部切除。PCL在胫骨上端后表面有大约2cm宽的止点。
如果在平衡PCL时部分松解不成功，确保在胫骨近端截骨时有足够的后倾角度。
更常用的方法是参考使用较小的股骨假体，使屈膝间隙稍大于伸膝间隙。
如果PCL平衡有困难或者因PCL彻底松解已无功能时，可考虑切除PCL，改用后稳定型假体，或者是应用具有高边或深盘结构的聚乙烯衬垫，这种设计可以避免屈膝时股骨的前移。
图5 从胫骨上表面和胫骨后止点的近侧部分松解PCL(见手术技术7-9)
可以用无柄的胫骨假体试模进行测试PCL是否平衡。如果在屈膝时胫骨假体试模前方翘起，则说明PCL张力过大（图6）。再试验假阳性。可在屈曲过程中直接观察股骨的后滚，股骨胫骨接触点不应移至胫骨关节面的后1/3。做这一试验及其他PCL张力试验过程中髌骨应位于滑车沟内，因为屈膝时翻转的髌骨会使胫骨外旋，可导致在膝关节屈曲90°时，用手指用力压PCL应该可使其弯曲1~2mm。如果PCL松解已经超过75%，应选用后侧限制性更高的假体，以防后期的后方不稳定。
图6 在保留十字韧带的TKA手术中，可见在屈膝时，胫骨假体试模前侧翘起，本手术中，为平衡后交叉韧带的张力，移除了髁间窝内的骨赘
来源：坎贝尔骨科手术学：第14版.第1卷，总则·关节外科·截肢/（美）弗雷德里克·M.阿扎（Frederick M.Azar），（美）詹姆斯·H.贝蒂（James H. Beaty）原著；唐佩福，王岩，卢世主译.-北京：北京大学医学出版社，2023.1
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