跟骨作为人体全身骨骼中最大的一块跗骨，是内外足弓的主要结构和人体足部负重和行走的基础，在生活和运动中发挥着重要作用。由于跟骨的解剖结构不规则，通过四个关节面与距骨和骰骨进行高度特异化的耦合，骨折后解剖复位困难，而且骨折后表面皮肤张力高、软组织薄弱，因此术后易出现骨折畸形愈合、手术切口处皮肤坏死等并发症，致残率高达30%，目前仍是骨科医生处理的最复杂骨折之一。
跟骨骨折中大约有2/3是关节内骨折，跟骨关节内骨折手术治疗的标准术式为外侧延长“L”型切口切开复位钢板螺钉内固定术，虽然该术式提供了良好的骨折暴露，允许直视下进行骨折复位，但有较多文献报道其术后伤口并发症发生率较高。为了减少并发症发生，各种替代手术相继被提出，然而这些新的治疗方法也不尽完善。迄今，关于跟骨关节内骨折最理想的治疗方法仍然未形成共识。因此，本文对跟骨关节内骨折的治疗方式进行综述，为临床治疗提供相应的参考。
一、切开复位内固定术
1、外侧延长“L”型切口入路：
外侧延长“L”型切口入路是跟骨关节内骨折手术的常用入路之一。该入路的优点是可以进行良好的显露，允许手术医生在直视下复位骨折块及距下关节面，手术视野大，可以很好地保护腓肠神经，避免造成腓骨长短肌肌腱损伤。而其最大的问题在于容易损伤足外侧皮瓣的血供，从而导致该区域软组织并发症发生率较高。目前，已有很多微创技术能够有效降低软组织并发症发生率和改善术后早期功能恢复，但作为治疗跟骨骨折的经典手术入路，外侧延长“L”型切口入路切开复位内固定术仍然是治疗跟骨关节内骨折的“金标准”术式。
2、跗骨窦入路：
跗骨窦入路是一种创伤较小的手术技术，其在优化关节暴露的同时可以最大限度地减少软组织损伤。为了减少手术部位并发症的发生，传统方法是延迟手术时间，待软组织肿胀消退、皮肤皱褶出现后再行手术，但这样处理后伤口感染和皮瓣坏死仍然经常发生，且由于手术等待时间较长，增加了患者痛苦。Lin等比较了跗骨窦入路与外侧延长“L”型切口入路治疗SandersⅣ型跟骨关节内骨折的疗效，结果显示，两种手术方式的临床和影像学疗效相似，而跗骨窦入路手术的伤口并发症发生率更低，腓肠神经损伤率也更低，表明经跗骨窦入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折是一种安全有效的方法。
二、微创内固定
为了克服切开复位内固定手术后软组织并发症发生率较高的缺点，学者们提出了针对跟骨关节内骨折的各种微创治疗方法。
1、克氏针固定：
Arora等对19例(23足)跟骨关节内骨折患者采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗，随访26个月的结果显示，17例患者恢复了原来的职业活动，未出现针道感染、腓肠神经损伤、翻修的病例。Morsi等的文献报道，20例采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗的跟骨关节内骨折患者，平均随访9个月的临床和影像学结果显示，未出现深部感染病例，但20%的患者出现明显的距下关节炎表现。他们认为，该微创技术的治疗结果可以接受，患者术后软组织并发症相对较少，且使用克氏针固定易于插入和取出，但存在骨折固定移位的风险，同时术中X线辐射暴露增加，因此对于高度粉碎性骨折患者，尤其是SandersⅣ型骨折，应谨慎使用该技术。
2、空心钉固定：
Shams等的文献报道，对46例SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折患者采用外侧小切口微创入路辅助复位治疗。他们在矫正跟骨宽度和高度后，使用骨膜剥离子抬高凹陷的距下关节面，复位成功后使用空心螺钉在距下关节面下方自外侧指向载距突方向进行固定，再从跟骨结节处置入2枚交叉的空心螺钉进行支撑固定。术后平均随访29.2个月的结果显示，患者的疗效优良率为91.3%，疼痛视觉模拟评分(VAS)明显降低，完全负重时间平均为12.3周，平均5个月后恢复工作，切口浅表感染率为2.2%，未出现深部感染病例。。Ebrahimpour等比较了经皮闭合复位空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的疗效，结果显示，闭合复位组伤口并发症发生率明显低于切开复位组。他们认为，经皮复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折可以缩短住院时间，减少距下关节僵硬的发生，患者手术后能更早负重，治疗满意度较高。
3、髓内钉固定：
Zwipp等报道使用一种跟骨交锁髓内钉Calcaneus-Nail(C-Nail)治疗跟骨关节内骨折。他们采用长65mm、直径8mm有7种锁定方式的不锈钢C-Nail对106例患者行内固定治疗，其中15例在关节镜和X线透视辅助下经皮复位，91例经跗骨窦入路辅助复位。结果显示，术后仅2例患者发生创缘坏死，1例患者出现软组织感染;患者Böhler角术后6个月改善为28.7°(术前为7.3°)，AOFAS评分术后6个月为89.5分，术后12个月为92.6分。他们认为，跟骨整体形态的解剖复位和距下关节面的细致恢复是获得可靠远期疗效的先决条件，C-Nail锁定系统治疗跟骨关节内骨折，稳定性良好，软组织并发症较少，但不能用于载距突骨折伴内侧面多发骨折和跟骨前突粉碎性骨折的治疗。
三、外固定架固定
跟骨骨折常伴有严重的软组织损伤，包括肿胀、皮肤挫伤和张力性水泡等，在软组织条件不佳的情况下继续手术，很容易出现伤口感染、皮瓣坏死等软组织并发症。而采用外固定支架固定，无论是作为受伤后的早期固定还是为二期手术作准备，都是一个很好的选择。Kim等比较了传统延迟治疗与分期治疗的临床疗效，两种治疗方法都是在皮肤褶皱出现、软组织状况好转后行外侧延长“L”型切口入路或跗骨窦入路切开复位内固定术，其中分期治疗是受伤后先在跟骨内侧使用外固定支架临时复位固定。结果显示，分期治疗组患者受伤至手术的时间明显缩短，后距下关节面复位状态更好。他们认为，由于外固定架固定可以初步恢复跟骨的长度和高度，能有效减轻软组织肿胀，充分维持软组织张力，保持跟骨的基本形态，因此可能使二期手术时骨折块复位更容易。
四、距下关节镜微创技术
距下关节镜手术体位早期采用的是侧卧位，便于关节镜前方和外侧入路，随着技术的进展发现,俯卧位更加方便后方入路的开展。距下关节镜手术入路可分为单通道、双通道和三通道。单通道只进入关节镜冷光源镜头，为手术提供视野，起到监督关节面复位情况的作用，并方便及时调整。双通道是一个为光源入口而另一个为操作入口。三通道则是最标准的距下关节镜手术入路(表2)。
1、“干性”距下关节镜辅助下经跗骨窦入路微创复位内固定：
“干性”距下关节镜即距下关节镜无需接入水管，只有镜头部分工作，在屏幕上显示距下关节内部视野，为术者提供关节内部信息。跗骨窦手术入路是临床治疗跟骨骨折的常用微创入路之一，但跗骨窦切口只能看到跟骨后关节面外侧部分，无法完整暴露整个跟骨后关节面，直视下达到精准复位比较困难，而由于软骨透视不显影等问题，因此很难通过术中透视的方法确认跟骨后关节面的复位情况。同时跟骨特殊的解剖结构决定了其复位精确度要高，虽然骨折复位后跟骨后关节面台阶2.0mm在临床上是可以接受的，但有研究表明，如果复位之后跟骨后关节面台阶大于1mm，则会改变原有距下关节的受力分布情况，增加患跟距关节面创伤性关节炎的风险。
因此，“干性”距下关节镜联合跗骨窦微创入路可以扩大手术视野。时刻关注跟骨后关节面的复位情况从而保证复位，并且全程只有一个手术切口，不会出现常规距下关节镜入路造成术后神经损伤等并发症，对距下关节镜的操作要求也比较低。“干性”距下关节镜手术方式的应用可以使术中透视的次数明显减少，同时又可以随时查看跟骨后关节面的复位情况，使跟骨后关节面复位更直观和精确。结合其他微创切口内固定或经皮内固定治疗Sanders II、III型跟骨骨折，可以提高复位固定的准确率，降低术后并发症，保证良好的术后疗效，而且这种“干性”距下关节镜技术在术中操作十分简单，极大减少手术医师的学习曲线，临床值得推广。
2、距下关节镜辅助经皮复位内固定：
Rammelt等于2002年在Sanders II型跟骨骨折治疗中开创性的引入了距下关节镜辅助经皮内固定的手术方式，同时也提出距下关节镜辅助经皮微创内固定是目前治疗Sanders II型跟骨骨折理想的手术方式的观点，该手术方式可以让术后软组织并发症等问题最小化。传统切开复位内固定术会破坏跟骨附近本来就已经受到损伤的软组织，加大术后切口附近发生软组织并发症的风险。距下关节镜技术则可以协助术者在直视下整理修复跟骨骨折后错位的关节软骨面，清理凝血块和碎骨片,并评估跟骨周围其他关节和韧带软组织受损程度以免漏诊。这种手术方法打破了传统闭合复位的局限性，降低术中透视的次数，并对植入内固定物的具体固定位置进行监督。
距下关节镜治疗儿童跟骨骨折具有显著的优势，由于儿童还处在发育过程中，距下关节间距相对较宽，并且足踝部的韧带筋膜较为松弛，比成年人更容易进行距下关节镜操作。同时儿童的跟骨覆盖着大量的软骨，术中X线透视观察骨折复位结果极易产生偏差，而在距下关节镜视进行复位固定则可以有效避免上述问题。临床多选择2.7mm的镜头和2.0mm的克氏针治疗儿童跟骨骨折，可以保证坚强固定的同时又不会对儿童的骨骺产生影响。在临床实际操作中多与撬拨手法或中医正骨手法结合，或配合椎体牵开器、自制辅助复位器复位，然后经皮行螺钉或克氏针内固定。距下关节镜配合X线透视经皮撬拨复位能够在降低术后软组织并发症发生率的同时，又可以让跟骨关节面的整复效果达到精确剖复位，是目前临床治疗Sanders II、III型跟骨骨折最成熟的微创手术方案之一，但对于复杂的Sanders IV型跟骨骨折不适用距下关节镜辅助经皮复位内固定方法。
3、3D打印技术联合距下关节镜辅助经皮复位内固定：
3D打印技术理论上可以复制人体任何组织和器官结构，与人体解剖参数基本吻合。术者在术前根据3D打印的骨折模型制定出科学合理的治疗方案。此外，3D打印的关节和骨骼还是人体缺损组织的良好替代品，如无法准确复位的细小碎骨块，辅助做到更满意的关节面解剖复位。3D打印技术联合距下关节镜可以充分利用两者的特点，按照预先参照3D打印的骨折模型制定的手术方案进行复位，继而通过距下关节镜清理血块骨块，同时辅助骨折达到精确的解剖复位，使手术效率和手术的成功率得到大幅度提高。
通过3D打印技术在手术前打印出跟骨骨折模型制定骨折整复手术方案可以减少术中操作失误，再配合距下关节镜检查、修复关节面、经皮空心钉或螺丝克氏针内固定,此方法具有创伤小、复位精准、疗效安全的优点。相信随着3D打印技术以及计算机辅助(机器人/机器臂)治疗技术的不断成熟和发展，将来联合距下关节镜应用到其他类型跟骨骨折以及复合型骨折的治疗中也会取得较好的临床疗效。
4、距下关节镜辅助有限切口内固定：
有限切口复位内固定术是治疗跟骨骨折的常规微创手术方法之一，具有手术切口小、术中出血量小、并发症少、疗效确切等优点，在Sanders II、III型跟骨骨折的治疗中应用广泛。临床应用则主要采取跟骨外侧小切口，即跟骨外侧横行小切口、纵行小切口和“八”字形小切口。跟骨外侧横行小切口常规位置是以外踝尖下2cm凹陷处为中心，水平切口2.0~4.0cm。跟骨外侧纵行有限小切口常规定位以外踝尖和跟腱的中点垂直向下，长约3.0~4.0cm。
跟骨外侧“八”字形切口主要由一道外踝尖下1cm处长3~5cm的水平切口和另一道跟腱外侧前缘处做一长约4cm纵形切口构成。虽然有限微创小切口拥有很多长处和优点，但也有一些缺点，例如对跟骨后关节面的显露不足等问题，具有一定的局限性。有限切口联合距下关节镜则可以解决小切口视野暴露不足的问题，又可以利用小切口软组织并发症和术后瘢痕少，并借助有限小切口植骨补充缺损或植入微创钢板固定。距下关节镜辅助有限切口内固定术可以成为治疗Sanders II、III型跟骨骨折的一种重要微创治疗手段，但对于Sanders IV型跟骨骨折的疗效还需要在未来进行大样本量和长周期随访的临床研究来进一步判断。
5、距下关节镜联合外固定支架固定：
外固定支架主要工作机理在于通过不断牵拉骨折块,促使已经移位的骨折块回到原来位置，进而固定并维持住距下关节的位置及间距，从而保护跟骨后关节面，恢复后足的生物学力线，同时还能够充分保护骨折附近较脆弱的软组织。外固定架联合距下关节镜的手术方式具有术后软组织并发症少、手术切口小、跟骨关节面复位固定理想、操作简单等优点。
外固定支架具有一定的重量，而尽早下床开展康复训练有助于刺激骨折愈合，这一特征决定了外固定支架辅助治疗对后期康复护理的要求较高。与此同时，由于克氏针置入属于侵入性操作，部分针道存在渗出感染的可能，因此临床在采用此项技术时需严格把控各相关因素对外固定支架使用效果的影响，并根据具体的骨折性质、类型合理选择外固定支架。
6、距下关节镜截骨矫正术和距下关节镜下融合术：
距下关节镜截骨矫正术和距下关节镜下融合术通常应用于陈旧性跟骨骨折及许多跟骨骨折晚期并发症，临床一般结合距下关节镜下清理术和距下关节镜下松解术。距下关节解剖结构复杂，关节腔间隙狭小，周围遍布韧带肌腱神经血管，很容易造成医源性损伤，因此对术者的操作技能要求很高。同时需要严格把控适应症，对于明显的骨质缺损、跟骨轴线和高度明显异常、后足畸形等是该手术的禁忌症。临床往往单行或联合行距下关节镜下清理术、距下关节镜下松解术和距下关节镜下融合术，为复杂陈旧性跟骨骨折微创治疗提供新的选择。
五、球囊扩张成形术
经皮球囊扩张椎体后凸成形术在治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折中已是非常成熟的技术，由于跟骨的解剖特点与椎体相似，故有很多学者探索使用经皮球囊扩张来复位塌陷的关节面，然后注入骨水泥填充被压缩的松质骨缺损，以此方式治疗跟骨关节内骨折，同样取得良好的疗效。治疗中可选的骨水泥种类很多，常用的有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥、磷酸钙骨水泥和硫酸钙骨水泥等。2009年该术式由Bano等提出，2013年Jacquot等将其命名为跟骨成形术,随后该术式被越来越多的学者关注。Maccagnano等报道使用跟骨成形术治疗20例跟骨骨折患者，随访5年发现，无1例患者出现伤口感染，所有患者恢复良好，健康调查简表(SF-36)评分较高。Vicenti等回顾性分析了球囊辅助复位后克氏针固定联合磷酸钙骨水泥强化治疗42例跟骨关节内骨折患者的临床疗效，结果显示，术后3例患者发生浅表感染，6例患者残留疼痛，无深部感染和其他不良反应发生。他们认为，该方法安全有效，允许在肿胀未消退时行早期手术，是一种微创治疗跟骨关节内骨折的新思路。
六、关节融合术
以上各种方法主要针对SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折以及部分SandersⅣ型跟骨骨折中粉碎不太严重的患者，而对于SandersⅣ型跟骨骨折中严重粉碎的患者有时很难复位重建，此时可考虑行距下关节融合术。Schipper等报道使用切开复位一期距下关节融合术治疗35例跟骨关节内骨折患者，其中SandersⅡ型1例、SandersⅢ型14例、SandersⅣ型20例。经CT扫描发现，患者术后关节融合率达94.3%。他们认为，此方法具有较高的愈合率，缓解疼痛和功能恢复结果良好。Patel等通过meta分析研究比较切开复位内固定术与一期距下关节融合术治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效，结果显示，切开复位内固定组有更好的功能结果。
我们也认为对于SandersⅡ型、Ⅲ型骨折应首选骨折复位内固定，以保留距下关节功能。对于部分SandersⅣ型骨折，经有经验的医生治疗也可获得良好复位，即使有部分患者发生创伤性关节炎，还可以行二期融合术或截骨矫形术。
目前跟骨关节内骨折的治疗面临着多方面的挑战，主要包括骨折分类、治疗方案选择、适应证评估、手术时机和术后并发症的处理。随着生物力学和病理机制的研究不断深入以及CT技术的广泛运用，跟骨骨折分类标准的完善将有助于指导治疗决策。跟骨骨折治疗的终极目标是最大限度地恢复患者的关节功能和延长关节的使用寿命，因此损伤后遗症和并发症的处理对患者的全面康复至关重要。减少手术创伤、降低感染风险，提高解剖复位和骨折稳定性的新型手术入路和固定技术及生物相容性更佳、耐用性更强的内固定系统将成为未来的发展趋势之一。
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