跟骨骨折在骨伤科中较为常见，容易导致患者关节压痛、肿胀、关节功能障碍等，对患者的生活质量有深厚的影响。现阶段手术治疗是主要的治疗措施，但关于其切口入路方面，临床上仍然存在较大的争议。保守治疗疗效一般，甚至容易导致患者跟骨高度下降、足后跟变宽、创伤性关节炎、关节畸形等，对患者身心健康有不利影响;传统的“L”形入路切口经外侧切开复位跟骨骨折内固定术式，一直被认为是干预治疗跟骨骨折的第一选择，但这种手术方式造成的切口并发症，如切口感染、坏死、跟骨钢板外露等情况是难以避免的，严重影响了骨折的手术效果。
“八”字切口入路作为一种改良的跗骨窦入路，具有更广阔的视野及操作空间，不仅能完全暴露距下关节面，环形钢板也能轻松放入。本文分析了研究者单位收治的跟骨骨折患者的临床资料，根据手术入路分为研究组和对照组，探讨两种术式治疗的跟骨骨折的疗效差异，评估两种术式在术后12个月的随访期内的并发症发生情况，以期为跟骨骨折患者手术治疗的入路选择提供更多依据。
一、资料与方法
根据“八”字切口或“L”型切口钢板内固定手术将患者分为研究组研究组)和对照组，两组患者基线资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1、手术方法：
研究组(采用“八”字切口入路钢板内固定术)：
(1)麻醉方式：连续硬膜外麻醉或脊麻。
(2)术前准备：
单侧跟骨骨折患者取患侧在上卧位，双侧患者取俯卧位，术前切口标记，碘伏消毒、铺巾，并做必要准备，如气囊止血带等。气压止血带使用时位于患者大腿根近腹股沟部，压力控制在55kPa(412mmHg)以下。
(3)手术步骤：
以外踝尖下1cm处为手术起始位置，沿跟距关节水平作长横切口(4～5cm)，避免损伤腓肠神经、腓骨长短肌腱、腱鞘以及足背外侧皮神经。逐层分离皮肤与皮下组织，显露过程需谨慎，将跟骨外侧壁软组织锐性分离，分离方向趋向后下。再于跟骨结节部作纵行切口(2～3cm)，逐层分离直至显露跟骨结节部外侧壁，进而到达骨折区。清理碎骨块及游离组织后，以1枚直径3.5mm克氏针自跟骨结节处垂直跟骨穿入用于牵引。纵向牵引恢复跟骨高度及内翻情况，掀起外侧壁骨皮质使塌陷的骨块及关节面得以显露，以骨膜剥离子顶入塌陷的骨块下复位，从而恢复关节面平整。
使用1～2枚直径1.5mm克氏针自外向内于关节面软骨下固定关节面骨折块，或使用2.0mm克氏针自跟骨后侧向前，将复位的关节面骨折块与距骨固定住。锤击跟骨外侧体部至跟骨宽度达到满意水平。C型臂X线机取侧位和轴位进行透视，证实跟骨长度、宽度、Böhler角和Gissane角得到满意改善;内、外翻畸形得以纠正，关节面平整。复位满意后，置入合适的跟骨锁定接骨板，X线证实放置良好后钻孔并植入适当长度的锁定螺钉。再行跟骨侧、轴位X线检测，明确骨折复位和内固定满意的前提下拔除克氏针，于外踝后置入引流管于皮下进行引流。松止血带后按压伤口止血约10min，依次缝合皮下组织及皮肤切口，棉垫包扎并适度加压(图1)。
图1患者男，55岁，车祸导致右侧跟骨骨折。A：跟骨G角、B角改变，关节面塌陷(术前侧、轴位DR片);B：术前CT片明确骨折情况;C：“八”字切口标记示意图;D：“八”字切口入路;E：跟骨无内翻、跟距关节恢复良好(术后跟骨侧、轴位DR片);F：CT明确跟骨骨折复位良好、内固定满意;G：术后12个月跟骨侧、轴位DR片;H：取内固定术后足踝功能恢复满意;I：取出内固定术后跟骨侧、轴位DR片。
对照组(采用“L”型切口钢板内固定术)：
(1)麻醉方式：硬腰联合麻醉。
(2)手术步骤：
常规消毒铺巾，于外踝尖下1cm与第4跖骨相连水平做一长3～5cm的水平切口，钝性分离软组织，注意分辨并保护腓肠神经并找到跟骰关节面。分离到距下关节后，使用骨膜剥离器分离跟骨外侧骨质与周围软组织，分辨并保护腓骨长、短肌腱。掀起跟骨外侧壁骨块陈旧血痂，直视下使用2.0mm克氏针撬拨复位距下关节，用克氏针临时固定，在跟骨后结节横向钻入3.5mm克氏针，通过不断内翻外翻同时向后下方向牵拉并挤压跟骨内外侧壁，以纠正跟骨的内外翻或压缩骨折。使用C臂X线机透视观察骨折复位情况，复位满意后植入同种异体骨并从跗骨窦切口置入跟骨环形钢板，钢板紧贴跟骨外侧壁并向上方牵拉腓骨长、短肌腱，避免损伤肌腱，使钢板位于肌腱下方，最后用螺钉固定(图2)。
图2E：病人术前三维CT重建;F：病人术后跟骨侧位X线平片。
2、术后处理：
术后卧床且保持患肢30°抬高，甘露醇注射液消肿、非甾体类药物止痛、头孢唑啉钠24小时内使用预防伤口感染。术后根据患者实际情况行个体化不负重踝关节功能锻炼和患肢足趾主被动训练。引流管于术后第2天拔除，术后2周拆线，术后10周左右根据患者具体恢复情况逐步下地负重，注意术后6～9个月禁止重体力劳动及剧烈体育运动。
二、结果
1、组间围手术期指标比较：
经验证手术时间(Z=1.372，P<0.046)、术中出血量(Z=2.257，P<0.001)、住院时间(Z=2.133，P=<0.001)均为非正态计量资料。组间比较结果显示，组间手术时间、术中出血量和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2、组间术后一个月踝-后足功能组间比较：
组间比较结果显示，术后一个月踝-后足功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3、术后及追踪期内并发症情况比较：
术后及追踪期内并发症情况组间比较结果见表4，红肿及浅表皮缘坏死组间差异有统计学意义(P<0.05)。
三、总结
手术是跟骨骨折常规治疗方法，但切口不愈合等并发症仍旧是影响患者预后的重要问题之一。传统“L”型切口入路方式能提供最佳显露，便于固定物安放，适用跟骨骨折类型广泛，但仍旧存在切口皮缘坏死等软组织损伤风险。跗骨窦入路法优点在于损伤小，并发症率明显减少;但因显露范围限制，存在腓肠神经损伤风险，微型钢板适用范围仅包括SandersⅡ型和部分Ⅲ型骨折;且显露跟骰关节时，具有一定困难，对复位操作者技术要求更高。因此，兼顾跟骨皮瓣血运与三维复位跟骨形态的新型入路方式被广泛关注。
“八”字切口入路内固定治疗跟骨骨折最初于2013年在中华骨科杂志报导，此后国内部分医院逐步开展并日益走向成熟。该入路方式具有跟骰关节和跟距关节视野暴露良好的特点，前外侧切口与腓肠神经走行一致，故腓肠神经损伤风险低。跟骨后外侧纵行切口为钢板插入口，要求“一刀见骨”，应避免过度牵拉，从而保护皮瓣血运。研究结果显示，与传统“L”型切口入路方式比较，“八”字切口钢板内固定法术中出血、手术时间以及患者住院时间差异无统计学意义，且术后一个月AOFAS评分、跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角和Gissane角等跟踝功能指标改善良好，与“L”型切口入路方式差异也无统计学意义。说明该种新型入路方式对跟骨骨折患者的治疗效果可与传统入路方式相媲美。
本研究经过12个月的并发症随访追踪调查结果显示，研究组患者切口红肿与浅表皮缘坏死的发生率显著低于“L”型切口入路组患者。以Kaplan-Meier生存分析法将首发并发症时间进行累积量化处理并组间比较，得到“L”型切口入路组患者比研究组患者并发症发生时间更早。因此，“八”字切口钢板内固定治疗跟骨骨折的12个月期并发症情况不论是从发病率还是从时间量化指标上，均优于“L”型切口。
“八”字切口入路手术优点：
①“八”字切口入路的手术视野更加清晰，手术的复位更加灵活，特别是跟骨后方的舌形骨折，可通过直视下对部分骨折进行复位，而非简单地使用克氏针牵拉撬拨;
②更容易放置环形钢板，有学者认为环形钢板相较于异形钢板具有更强把持力，有利于复位后骨折块的固定;
③相较于单纯跗骨窦切口其复位方法更加灵活，易通过各种器械复位，因此学习曲线相对较短。
总之，结合患者实际情况，行“八”字切口钢板内固定治疗跟骨骨折具有与传统入路方式同级别治疗效果，且符合生物力学原则，创伤小，美观，切口并发症少，适用于临床。
参考文献：
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[2]刘琪,梁超,曲良等.“八”字切口入路治疗跟骨骨折临床效果[J].青岛大学学报(医学版),2022,58(01):41-45.
[3]王春江,李丽萍.微创“八”字切口入路结合新型锁定钛板治疗跟骨骨折[J].智慧健康,2022,8(05):76-78.DOI:10.19335/j.cnki.2096-1219.2022.05.024.
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