Pilon骨折指距骨撞击胫骨远端关节面形成的一种损伤，多由高坠伤、交通伤等高能量损伤引起，常导致胫骨远端干骺端及负重面的粉碎性骨折。目前对于高能量Pilon骨折，临床医生主要采取分期治疗，即一期采用外固定方式对软组织进行重建，二期采用切开复位内固定方式进行骨折的解剖复位。分期治疗大大降低了术后并发症的发生，使Pilon骨折的预后效果得到极大改善。
目前，对高能量Pilon骨折进行分期治疗已经成为共识。Rüedi和Allgöwer等发表了关于Pilon骨折患者手术疗效取得良好预后的报道，并提出Pilon骨折的4项治疗原则：恢复腓骨长度;重建关节面;骨移植填充干骺端骨缺损;内侧钢板提供胫骨内侧支撑。该原则沿用至今。由于Pilon骨折的复杂性及个体差异性，4项治疗原则的内容不断得到拓展，其中也产生不少争议点，值得临床医生深入思考。
临床病例
患者，男性，47岁，高处坠落伤，双足着地，伤后双踝部疼痛、肿胀，畸形，可查及骨擦感。无胸腹部疼痛，无颈、胸背和腰背疼痛。查体示双踝和小腿未见开放伤口，有明显肿胀和压痛，皮肤张力较高，足背动脉搏动正常，肢体末端感觉和主动运动存在，血供好。
【问题1】该患者的临床诊断是什么?
思路1：
患者为高处坠落伤严重暴力所致双踝关节疼痛、肿胀，畸形，活动受限。询问病史发现患者双足着地，目前高度怀疑胫骨远端即踝部骨折，需进一步行踝关节正侧位X线摄片以明确诊断。
知识点(Pilon骨折的临床特点)：
骨折表现多样，机动车交通事故和高处坠落伤是常见的高能量损伤形式，低能量损伤常见的为滑雪等运动伤及跌倒损伤。主要损伤为轴向压缩暴力导致胫骨远端负重关节面劈裂、塌陷等粉碎骨折。无论开放或者闭合的Pilon骨折均可出现严重软组织损伤，极大地干扰治疗手段的选择、疗程长短，并影响预后。
思路2：
影像学检查应常规X线摄片，X线平片应包括受伤小腿全长片、以踝关节面略上方为中心的踝关节正侧位和踝穴位正位，必要时要增加外旋45°位摄片。对于累及关节面的骨折，CT是常规的检查方法，CT检查应包括冠状面、矢状面和横断面重建，对于严重粉碎的骨折还要进行三维重建，以确定骨折块的大小和移位方向。
知识点(Pilon骨折的临床分型)：
目前，临床上常用胫骨远端骨折AO/OTA分类。AO/OTA分类系统：胫骨远端骨折分为A、B、C三型。
1.A型(图1)为关节外骨折。A1为干骺端简单骨折。A2为干骺端有楔形粉碎骨折。A3为干骺端复杂骨折。
图1 Pilon骨折AO/OTA分类A型为关节外骨折，可分成三个亚型
2.B型(图2)为部分关节骨折，未骨折的关节面仍与干骺端和骨干相连。B1为关节面单纯劈裂骨折。B2为关节面劈裂压缩塌陷骨折。B3为关节面粉碎压缩塌陷骨折。
图2 Pilon骨折AO/OTA分类B型为部分关节内骨折，可分为三个亚型
3.C型(图3)为完全关节内骨折，所有的关节部分与干骺端和骨干均失去连续性。C1为无粉碎和压缩的简单关节骨折伴简单干骺端骨折。C2为简单关节骨折伴干骺端压缩和粉碎骨折。C3为关节面和干骺端均粉碎压缩骨折。
图3 Pilon骨折AO/OTA分类C型为完全关节内骨折，可分成三个亚型通过临床分型，患者目前考虑诊断为双侧Pilon骨折(AO/OTA分型双侧均为C3型)。
【问题2】Pilon骨折的治疗原则及手术治疗要点是什么?
思路1：
认真阅读患者X线片，患者双侧Pilon骨折均累及关节面，关节塌陷明显，骨折移位，需采用手术治疗恢复关节面、重建骨折稳定性。
知识点(治疗原则)：
1、恢复腓骨长度：
恢复腓骨长度可使外侧柱固定，避免内外翻及成角畸形;同时作为胫骨固定的参考，有利于恢复胫骨长度及旋转功能。如果伴随下胫腓韧带损伤，复位腓骨也有利于下胫腓韧带的稳定及恢复，而下胫腓韧带的恢复有利于前外侧骨块及前内侧骨块的复位。但若一期固定腓骨则可能存在弊端，因为一期手术入路可能影响二期手术入路的选择，为了最大限度地减少胫骨远端关节内骨折手术治疗中的皮桥坏死，两个切口之间的距离应至少为7 cm。故一期选择外侧入路固定腓骨，则二期应避免选择前外侧入路，以防止皮桥坏死。
选择一期或二期腓骨固定主要取决于手术医生的技术及个人习惯，其患者预后并无显著差异;若选择二期固定，则优先行腓骨解剖复位固定，若为腓骨粉碎性骨折患者，则优先行胫骨骨折复位。
2、重建胫骨关节面：
高能量Pilon骨折患者常伴严重的关节内粉碎性骨折，对于关节内骨折治疗的首要目标是恢复关节面平整性和正常的关节匹配，复位质量是功能恢复的前提。
重建胫骨关节面时首先通过后外侧入路行腓骨和后外侧骨块固定，然后以复位的后外侧骨块作为参考，在前方入路直视下行前外侧和前内侧骨块复位，复位后胫骨关节面丢失小于2 mm。该过程中，进行胫骨后外侧骨块和腓骨的解剖复位是继续恢复关节面平整的前提。关节面复位丢失程度与创伤性关节炎影像学表现密切相关，但与功能预后无相关性。因此对于高能量Pilon骨折，盲目追求关节面复位可能导致切口过大，软组织及骨膜剥离过多，严重破坏血运，此外手术时间也会增加，从而增加伤口感染可能。
对于高能量Pilon骨折伴严重关节面损伤的患者，要达到有效恢复关节面平整并能减缓关节软骨退变仍是一个难题。而有限切开行关节面重建加外固定架恢复胫骨力线及长度，似乎是较好的选择。
3、干骺端骨缺损填充：
高能量Pilon骨折常伴干骺端骨缺损，从而易导致骨不连发生。在干骺端严重粉碎的情况下，必须先进行关节面重建，然后用解剖钢板将关节面固定于干骺端，以避免下肢短缩及踝关节内外翻。对于干骺端单柱粉碎的骨折，通常无需填充骨移植物，仅使用粉碎的骨块填充即可。干骺端双柱以上粉碎的骨折，骨缺损小于4 cm时可行传统植骨(自体松质骨移植、结构性同种异体骨移植、脱钙骨基质、钙基骨水泥);骨缺损大于4 cm或合并严重软组织损伤时，可行Ilizarov环架一期骨搬运或一期外固定架制动后进行皮瓣移植，待软组织情况改善后，行二期手术经小切口置入骨填充物。
4、胫骨内侧钢板支撑：
手术入路选择的目的是在尽可能减少软组织剥离情况下充分显露关节面。前内侧入路和前外侧入路是最经典的入路，但前内侧入路手术难以观察到前外侧骨块，且前内侧入路软组织覆盖少，易出现术后伤口破裂及钢板外露;而前外侧入路虽然可以直视整个关节面，软组织覆盖也相对较多，但存在损伤腓浅神经、腓深神经、胫前动脉或静脉的风险，此外其切口较长，增加了软组织感染及骨不连发生可能。
最佳的手术入路需要充分了解各柱粉碎情况、干骺端粉碎情况及关节面情况，结合软组织条件以及各种接骨板“捕获”主要骨折碎片的能力，才能作出最佳选择。内侧钢板的放置极其重要，其不仅对胫骨内侧起到支撑作用，还可以有效防止内翻，内侧柱的有效固定降低了Pilon骨折患者骨不连发生率，内侧柱与其他三柱相互支撑，形成了更坚固的踝关节，因此内侧柱的稳定固定对于确保患者及时开始功能锻炼至关重要。内侧钢板的放置常需要有限切开或经皮插入，以防止皮肤坏死，尤其是在老年患者中。
内侧柱重建的主要方式有螺钉、重建钢板和锁定钢板。使用螺钉可减少对软组织的刺激，且软组织剥离少，减少了对胫骨远端血液供应的破坏，有利于骨折愈合。然而，螺钉的固定强度不足以允许术后早期负重，增加了患者长期卧床所致并发症的发生率。重建钢板提供的坚强固定可以确保术后早期进行功能锻炼，然而钢板的厚度会刺激内踝的薄软组织，导致术后感染、骨折不愈合和延迟愈合发生。锁定钢板可使骨质疏松症患者更好地保持关节面和胫骨干力线，但由于生理弧度附着于内侧柱，钉孔位置不灵活，增加了粉碎性骨折患者的手术难度。故对于内侧柱粉碎的患者可采用锁定钢板，而内侧柱骨块较大无明显粉碎的患者，可采用1/3管型钢板或重建钢板。
思路2：
该患者外科治疗策略及手术方案的制订。由于患者踝关节软组织肿胀明显，不适宜于早期骨折切开复位内固定手术治疗。就诊后先予跟骨牵引，下肢抬高、消肿、高压氧治疗，皮肤未出现张力性水疱，伤后12天肿胀充分消退后，行双侧Pilon骨折切开复位、胫骨远端双钢板固定并人工骨植骨治疗，术后未出现并发症(图4)。
图4双侧Pilon骨折术后X线复查示关节面形态恢复
知识点(应用双反牵引技术微创治疗胫骨Pilon骨折)：
对于不伴有神经血管损伤的Pilon骨折，推荐微创手术作为首选术式。患者的手术体位为仰卧位，首先分别于胫骨结节及跟骨行骨牵引术，连接双反牵引复位器，进行双反牵引。牵引至小腿肌肉紧张以后，C臂透视：
①经过双反牵引，胫骨远端骨折块由于肌肉和韧带的牵拉和挤压大多能完全复位。应用MIPO技术，微创置入胫骨远端接骨板，进行最终固定。
②经过双反牵引，胫骨远端关节面仍有塌陷，则在内踝上方6～8cm、胫骨内侧面的前中1/3交界处开骨窗，应用顶棒进行打压复位，并在关节面塌陷导致的骨缺损区域植骨，至关节面平整后，再应用MIPO技术，微创置入胫骨远端接骨板。
③胫骨远端关节面经过牵引和打压复位植骨之后，如仍有增宽，可以在双反牵引持续牵引下，应用张氏加压骨栓，对增宽的关节面进行加压，恢复胫骨远端关节面的宽度(图5)。
图5应用双反牵引复位器复位Pilon骨折
高能量Pilon骨折是一种非常复杂且难以处理的骨折，分期治疗可能是处理的金标准。在确定治疗方法时，Rüed-Allgöwer原则依然有效，但临床医生需针对患者情况进行个体化治疗，应注意以下方面：
①重建腓骨长度很重要，若为腓骨严重粉碎骨折，应首先进行胫骨关节面复位，一期或二期腓骨固定对患者预后无显著影响。
②关节面重建也很重要，但非影响功能预后的唯一因素，需同时考虑软组织条件及干骺端粉碎情况，下肢力线恢复及骨折的稳定固定可能更重要。
③骨缺损填充并非必须，需根据干骺端骨缺损长度及软组织条件选择合适方案。
④内侧柱稳定对于限制踝关节内翻有重要作用，在高能量复杂Pilon骨折中，单一钢板无法进行前外侧骨块和前内侧骨块的“捕获”，需要进行双钢板固定。
⑤前外侧可变角度钢板的开发可能成为单一切口治疗高能量Pilon骨折的突破口。
参考文献：
[1]李晗,孔维杰,郝海虎.高能量Pilon骨折治疗原则研究进展[J].国际骨科学杂志,2024,45(01):1-4.
[2]骨科学.作者：张英泽,翁习生.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2022-06-01.ISBN：9787117327442.
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