收藏丨脊柱肿瘤的外科分期及治疗方式选择

收藏丨脊柱肿瘤的外科分期及治疗方式选择

在肿瘤导致的死亡病例中，高达40%至80%的患者出现了骨转移现象。其中，脊柱作为人体支撑结构的核心部分，成为恶性肿瘤骨转移的最为常见的部位。从上颈椎至腰骶部，脊柱的任何一段都可能受到侵袭，尤以胸腰椎受累的情况相对多见。脊柱转移瘤在中老年人群中尤为高发，其中40至60岁年龄段的患者占据了半数以上，且男性略多于女性。

随着医学科技的进步，脊柱肿瘤的手术治疗在观念、方法以及疗效上均取得了显著的提升。手术不仅能够显著改善患者的神经功能，提高整体生存率，还能有效降低局部复发率。然而，脊柱肿瘤手术的治疗方式选择仍然存在诸多争议，实际操作中不乏随意性和盲目性。因此，对脊柱肿瘤进行正确的外科分期，不仅对于选择合适的治疗方式至关重要，而且对于判断患者预后及评估治疗效果具有极大的指导意义。在此背景下，本文旨在深入探讨脊柱肿瘤的外科分期及治疗方式选择，以期为临床实践提供更为精准和科学的理论依据。

一、手术目的

1. 切除肿瘤病灶　

尽量做到充分的整体切除，可减少肿瘤复发，解除脊髓、神经根的压迫，防治神经功能损害，推迟或避免截瘫。

2. 重建脊柱稳定性　

可以解除疼痛，利于综合治疗，最大可能地提高生活质量，延长生存期。3.原发瘤不明者能明确病理诊断，指导临床进一步检查和治疗。

3. 原发瘤不明者能明确病理诊断，指导临床进一步检查和治疗。

二、手术适应证

1. 椎体不稳或塌陷已经引起脊髓受压、神经功能损害或顽固性疼痛者。

2. 预期生存期能达到6个月以上者。

3. 经正规放疗、化疗、激素治疗不敏感和对症治疗后效果不佳者。

4. 原发部位不明的单发或孤立性转移性肿瘤。

三、外科分期及治疗方式选择

脊柱肿瘤的外科分期系统目前为止尚未统一，现在大致分为以下两类：一类为根据肿瘤病变部位不同来选择治疗方式和手术方式，主要有Enneking分期、WBB分期、Tomita外科分级；另一类为根据建立的不同评价指标来判断患者的预后，从而选择不同的治疗方式，主要有 Tokuhashi评分、Tomita评分等。其中Tokuhashi评分和Tomita评分均用于脊柱转移瘤评估。

1. Enneking分期

Enneking分期最初用于指导肢体肿瘤的切除，由于脊柱肿瘤解剖的复杂性和特殊性，其与肢体肿瘤有很大差别，直接把该分期系统用于脊柱肿瘤并不合适。有临床医师将Enneking分期改良后应用于原发性脊柱肿瘤以指导肿瘤切除。

（1）原发性良性脊柱肿瘤的 Enneking分期：

①Ⅰ期，静止性生长，肿瘤有明显分界和完整包膜，无临床症状，一般不需手术，有神经压迫症状时才手术；

②Ⅱ期，生长缓慢，肿瘤包膜不完整或有假包膜，临床症状轻微，肿瘤限于间室内可行囊内切除，也可行整块切除或广泛切除，术后复发率低，辅以局部治疗（冷冻、放疗等）可使术后复发率进一步降低；

③Ⅲ期，侵袭性且向间室外生长，包膜菲薄或非常不完整，常有反应带形成的假包膜，单纯行囊内刮除易复发，应行整块切除或广泛切除，术后进行放疗、化疗等辅助治疗。

（2）原发性恶性脊柱肿瘤的 Enneking分期：

①Ⅰ期，低度恶性，可分为ⅠA期（局限于椎体内）和ⅠB期（侵入椎旁间室），肿瘤没有包膜，但周围有反应带形成的假包膜，假包膜外围存在卫星病灶，故单纯沿假包膜切除肿瘤局部易复发，手术应整块切除或广泛切除为主，特别是ⅠB期，术后同时辅以有效的综合治疗；

②Ⅱ期，高度恶性，可分为ⅡA期（局限于椎体内）和ⅡB期（侵入间室外），肿瘤生长迅速，反应带多不完整，易产生跳跃性转移，周围存在卫星病灶和跳跃性转移灶，应尽量做到广泛的切除边界，术后辅以化疗、放疗等，以减少复发和远处转移；

③Ⅲ期，恶性晚期，有远处转移，应以综合治疗为主，不宜手术或仅行局部姑息手术。

2. WBB分期

WBB分期（Weinstein-Boriani-Biagini classifications）是在术前脊柱肿瘤的CT、MRI等影像资料的基础上，详细判断肿瘤的侵袭范围，进而制订合理的肿瘤切除边界。该分期力求在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时保护脊髓这一重要结构。WBB分期便于国际间学术交流，因而是目前使用最广泛的脊柱肿瘤分期方法之一。WBB分期包括三部分内容：

①在脊椎横断面上依顺时针方向呈辐射状分为12个区，其中4～9区为前部结构，1～3区和10～12区为后部结构；

②由浅表向深部分为5层，即A（骨外软组织）、B（骨性结构浅层）、C（骨性结构深层）、D（椎管内硬膜外部分）和E（硬膜内部分）；

③肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例脊柱肿瘤都根据其侵犯的扇形区位置、侵犯层数及椎体数进行术前评估（图1）。建议当肿瘤侵蚀4～8区（或5～9区）时行椎体切除，侵袭2～5区（或7～11区）时行矢状或扇形切除，侵袭10～3区时行脊椎后弓切除，侵袭3～10区（或4～9区）时行全椎节切除。

图1WBB分期

3. Tomita外科分级

近年来，Tomita等提出了自己的脊柱肿瘤外科分级系统，在临床上得到了越来越广泛的应用。该分级系统将前纵韧带、后纵韧带、棘间和棘上韧带、黄韧带、椎板和棘突的骨膜、软骨终板以及软骨纤维环等认为是肿瘤向四周生长的生理性屏障。后纵韧带和椎体侧面的骨膜屏障作用弱，而前纵韧带、软骨终板和纤维环屏障作用比较强。组织学上可将单一椎体看作是一个肿瘤学的“间室”，根据脊柱肿瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位进行分型，从而指导脊柱肿瘤的切除方式。

Tomita脊柱肿瘤外科分级系统分为7型。恶性肿瘤通常最先生长于椎体的中后部，然后向椎弓根椎板方向侵袭，称为间室内病变（1～3型）。间室外病变是指肿瘤侵入椎管（4型）或破坏椎体壁进入椎旁组织（5型）甚至侵入邻近椎体（6型）。第7型是指肿瘤侵犯多个椎体。对间室内病变的肿瘤（1～3型），应进行广泛切除或至少是边缘切除，而对于间室外病变的肿瘤（4～6型），只有当病灶周围存在纤维反应带时才可以进行边缘切除。全脊椎整块切除手术（TES）适用于2～5型，1型和6型属于相对适应证，而7型则属于禁忌证（图2）。

图2Tomita脊柱肿瘤分型

4. Tokuhashi修正评分

Tokuhashi为脊柱转移瘤的患者制订的修正评分系统根据预后的不同指导治疗。该评分系统共设6个参数，包括：

①患者的全身状况（根据Karnofsky功能评分确定）差0分，中等1分，良好2分；

②脊柱外骨转移的数目≥3个0分，1～2个1分，0个2分；

③椎体骨转移的数目≥3个0分，2个1分，1个2分；

④重要内脏器官转移不能切除0分，可以切除1分，无转移灶2分；

⑤原发病灶肺、胃肠道、食管、膀胱和胰腺0分，肝、胆囊、原发灶不明者1分，淋巴、结肠、卵巢和尿道2分，肾、子宫3分，直肠4分，甲状腺、乳腺、前列腺5分；

⑥脊髓损害完全瘫（Frankel评分A、B级）0分，不完全瘫（Frankel评分C、D级）1分，无瘫痪（Frankel评分E级）2分。

在Tokuhashi修正评分系统中，总分0～8分、9～11分、12～15分预示着患者的预期生存时间分别为6个月以下、6～12个月、12个月以上。对于单发、原发瘤恶性程度较低的脊柱转移瘤，Tokuhashi修正评分为12～15分者，采取积极手术治疗可望取得较好的疗效。

5. Tomita评分系统

Tokutashi评分虽然对脊柱转移瘤的预后评估和手术指征进行了相对客观的量化描述，但对具体手术方式的选择未进行深入研究。为此，Tomita提出了新的评分系统，该系统计算了原发肿瘤部位、内脏转移和骨转移3项重要预后因素各自的风险比，采用风险比值作为评分分值，使统计学依据更充分（表1）。根据不同Tomita评分分值和患者的预期寿命，Tomita制订出了相应的治疗目标和治疗策略：

①2～3分者，预期寿命较长，外科治疗以长期局部控制为目的，手术应整块切除或广泛切除为主；

②4～5分者，以中期局部控制肿瘤为目的，可行边缘性或囊内肿瘤切除术；

③6～7分者，以短期姑息为目的，可行姑息减压稳定手术；

④8～10分者，以临终关怀支持治疗为主，不宜手术。

表1Tomita脊柱肿瘤术前评分

四、手术方法

1. 椎体成形术

椎体成形术（PVP）和椎体后凸成形术（PKP）已被广泛应用于治疗椎体压缩性骨折、椎体血管瘤及椎体转移瘤等。PVP是指在影像系统的辅助下，利用较细的骨穿刺针经皮穿刺，经椎弓根向椎体内注入骨水泥，以达到缓解腰背痛、稳定和加固椎体、恢复椎体强度、防止椎体进一步塌陷的作用。PKP在注射骨水泥之前通过球囊撑开的方式，以达到恢复椎体高度和改善后凸畸形的目的，是一种安全有效的治疗椎体转移瘤合并压缩性骨折的方法。这种微创的治疗方式简单易行，几乎不会耽误后期的化疗或放疗。并发症约为10%，有2%～3%可能出现明显的临床反应，包括骨水泥过敏及漏出到血管、椎管内导致神经血管功能障碍，有时可导致灾难性后果。也有学者对PVP及PKP用于治疗椎体转移瘤有异议，认为向椎体注射骨水泥的过程中会导致病灶内压力增高，可能引起肿瘤扩散。

2. 姑息性手术

当肿瘤进行性长大或伴发病理性骨折引起神经功能障碍时，进行椎板甚至部分肿瘤组织切除以减压脊髓神经，并行内固定达到恢复脊柱稳定性等目的的手术。该手术可以明确病理诊断，减轻疼痛和改善神经功能等，但效果通常有限。

3. 肿瘤囊内切除术

脊柱肿瘤囊内刮除或切除手术，由于局部肿瘤组织残留及术区肿瘤组织污染，术后存在较高的局部复发率。前路全椎体切除手术由于操作范围受限，难以处理椎弓根及对侧椎体侧壁，因此无法进行椎体整块切除，也属于囊内切除术。

4. 全脊椎分块切除术

该方法可以通过前后路联合或单纯后路将整个病椎的所有部分以分块咬除的方式进行切除（piecemeal）。这是一种传统的肿瘤切除方式，采用了病灶内肿瘤组织刮除和肿瘤组织逐块咬除的方式。但即使肿瘤及包括周围3～5mm或以上的健康组织全部被切除，也会造成肿瘤细胞对周围组织和血液的污染，导致术后较高的局部复发，故仍属于囊内切除。

5. 全脊椎大块切除术

由于脊椎特殊的解剖结构，椎弓根是连接椎体前后方的最狭窄部位，截骨量最小，手术时必须选择经此截骨将环状的脊椎结构打断才能将整个脊椎切除。当脊柱肿瘤病灶侵犯双侧椎弓根时，全脊椎切除进行椎弓根截骨时不可避免地进入肿瘤。虽然此处截骨已将肿瘤细胞污染降到最低，但也属于囊内切除的范畴，无法做到肿瘤学意义上的整块切除要求，只能算是全脊椎大块切除术。

6. 全脊椎整块切除术（TES）

TES将脊柱病灶作为一个整体连同周围正常组织一起切除，但其同全脊椎大块切除术一样必须经过椎弓根截骨，故其病椎至少有一侧椎弓根正常，另一侧可通过正常椎板截骨。TES属于肿瘤的边缘切除或广泛切除，是肿瘤学意义上的整块切除。对于孤立或单发并累及椎体及附件的肿瘤（即WBB分期9～4区或10～5区），Tomita分型2～5型的病例，这是一种理想的手术方式。

1）体位：取俯卧位，垫双U形垫，使患者胸腹部悬空。

2）切除过程：后正中切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将肌肉自棘突及椎板分别向外剥离，暴露受累脊椎上下各三个节段，至少在上下各两个节段打入椎弓根钉。切除上位及病椎的肋椎关节外侧长3～4cm的相应肋骨，将胸膜钝性分离，切除上位脊椎的棘突和下关节突，暴露病椎上下关节突，用线锯、特制骨刀或超声骨刀截断椎弓根或椎板，脊椎的后半部分，包括椎板、棘突、上下关节突、横突和椎弓根就被完整切除。分离椎体两侧的节段动脉结扎，切断两侧的神经根以便于取出病椎。在病椎两侧经胸膜和椎体间隙钝性向前下方分离至主动脉，使手指在椎体前方相接触，当病椎完全分离后，两侧在椎体与重要血管之间放置特制挡板，进行后路单棒临时固定（图3），以保证脊柱的稳定性，椎体切除后脊柱将完全丧失稳定性，断端很容易压迫脊髓神经，非常危险。在行椎体切除前，使用笔者国家专利脊髓保护器置于脊髓和椎体后缘之间，在病椎上下椎间盘前方，导引线锯，线锯锯断病椎上下椎间盘（图4）。由于线锯切除椎间盘时容易切割进入椎体，因此笔者近年多采用线锯结合国家专利椎间盘切割刀切断椎间盘（图5）。

图3　处理椎体前，单侧上临时棒固定，置入特制拉钩

图4　脊髓保护器保护下线锯锯断病椎上下椎间盘

图5　在完成了脊柱（2）与周围脏器（3）如胸膜、脊柱前大血管、脏器等的分离后，将保护拉钩（4）置入脊柱与周围脏器之间，用椎间盘切割刀（1）由背侧向腹侧，由内向外切断椎间盘及前、后纵韧带

图6　椎体从脊髓旁绕出，病椎完全切除

3）重建：用大量无菌蒸馏水和抗肿瘤药物顺铂（0.5mg/ml）浸泡冲洗术野，以灭活手术区可能存在的肿瘤细胞，然后重建脊柱的稳定性。椎体间重建可以用自体骨、骨水泥、钛网或人工椎体填入自体松质骨，但以人工椎体植入自体骨为佳。最后更换临时固定棒为最终固定棒和横连接完成重建内固定。

4）术后处理：负压引流2～3天，术后一周佩戴支具离床行走，支具佩戴需约3～6月，直到椎体间达到融合。

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