踝关节由胫腓骨远端与距骨组成，其骨折、脱位是骨科常见损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同，可引起各种不同类型的骨折。踝关节骨折好发于中老年人，发生率占胫腓骨骨折的50%左右，占成人骨折的8%。切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)是踝关节骨折的首选治疗方案，效果受到临床认可。但踝关节骨折经ORIF的术后并发症也较高，其中以切口并发症最为常见，以手术部位感染(surgical site infection,SSI)最常见。研究表明，切口并发症的发生会造成骨折延迟愈合与住院时间延长，也会影响患者的功能恢复，如何有效预防SSI对踝关节骨折ORIF患者早期康复有重要意义。
一、手术方法
手术前所有患者均行常规急诊处理，包括临床固定、抗炎、补液等。生命体征稳定后，在1周内进行手术治疗。患者取仰卧位，采用腰麻或全麻，对于内踝骨折患者，在内踝侧切弧形切口，分离至踝骨折断端，分离松解骨折处的组织，复位踝骨折至解剖位置，可选用螺丝钉、空心螺钉、克氏针张力带固定。外踝骨折，腓骨后外侧弧形切口，分离至骨折断端，分离松解骨折处组织，复位骨折部位，进行固定。双踝骨折，首先行外踝及后踝复位固定，内踝可自行复位时再固定，方法同上。术后24h给予抗生素预防感染，并将患者患肢抬高，术后行踝关节及足部功能锻炼，6周后开始负重锻炼，8～10周后根据患者愈合情况行全负重锻炼。
二、研究结果
1、两组一般资料比较：
根据术后30 d内是否发生感染将患者分为感染组(21例)和非感染组(158例)，比较两组临床资料，分析确定SSI的影响因素。179例患者中共21例发生感染，均为SSI，SSI发生率为11.73%。其中术后4～7 d为SSI高发期。两组性别、年龄、体重指数、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、AO分型、手术时间、术中出血量、中性粒细胞、血红蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)。感染组糖尿病、开放性骨折、ASA分级Ⅲ级、白细胞计数异常、白蛋白水平异常的占比高于非感染组，骨折至手术时间长于非感染组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2、踝关节骨折ORIF术后SSI的多因素回归分析：
将单因素中差异有统计学意义及临床中有意义的变量作为自变量(赋值见表2)，以SSI发生情况(SSI=1，非SSI=0)作为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素(P<0.05)。见表3。
三、总结
研究表明，手术患者术后并发症的发生与手术、患者自身等都有密切关系，积极明确踝关节骨折术后SSI的影响因素对于针对性干预的制订及并发症的防治有重要参考意义。本研究以179例行ORIF术的踝关节骨折患者为例，经单因素及多因素logistic回归分析表明，糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素分析(P<0.05)：
①糖尿病：伴糖尿病患者术后出现SSI的风险是无糖尿病患者的2.121倍(95%CI：1.325～3.395)。糖尿病是公认的感染危险因素，原因在于长时间高血糖状态会影响神经、血管的愈合速度，并通过造成机体内分泌紊乱而损害免疫功能，引起软组织炎症，进而增加术后感染风险。
②骨折类型：开放性骨折患者术后出现SSI的风险是闭合性骨折患者的1.859倍(95%CI：1.206～2.866)。细菌可经开放性伤口进入组织间隙，并在血液的滋养下大量繁殖。研究认为，开放性伤口会增加细菌的定植，尤其容易附着在内固定材料上并形成生物膜，增加SSI风险。
③骨折时间：骨折至手术时间越长，越容易发生SSI(OR=1.604，95%CI：1.138～2.261)，原因在于局部骨折发生后，骨折部位的软组织血供条件会变差，组织水肿消退时间在骨折后1周左右，此时间内进行手术的效果最佳。骨折时间超过1周，组织长时间处于缺血、缺氧状态，此时手术反而会加重软组织损伤而增加术后感染风险。
④血清白蛋白水平：血清白蛋白水平异常者术后出现SSI的风险是白蛋白水平正常患者的1.455倍(95%CI：1.078～1.964)。既往研究发现，血清白蛋白水平是住院患者围手术期并发症及死亡的预测因素之一。血清白蛋白的胶体功能会影响机体的渗透压，而体液在血管和身体组织之间的分布会受到渗透压的影响。白蛋白还具有抗炎作用，可抑制脂多糖诱导的炎症介质，降低感染风险。低蛋白血症会造成血浆胶体渗透压下降，使液体在组织间隙潴留而引起微循环障碍，造成抗体合成相关酶类减少，机体免疫力减弱，感染风险增大。
也有研究认为，年龄是踝关节骨折ORIF术后SSI的影响因素，老年患者术后更容易出现感染并发症。但本研究中年龄因素并未入选，与有关研究结论存在差异，分析原因，本研究患者年龄20～50岁，缺乏老年患者病例，因此未能明确年龄因素对该类患者术后SSI的影响。
综上所述，踝关节骨折ORIF术后SSI的发生会受到糖尿病、骨折类型、骨折至手术时间、白蛋白水平的影响。临床可通过早期手术、术前增强营养干预及控制血糖等措施预防SSI。
参考文献：
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