病例分享丨腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄
一、病例概述
患者老年女性，5年前无明显诱因出现下腰部疼痛，伴右下肢疼痛，休息好转，无下肢麻木，无大小便障碍。此后下腰部疼痛间断发作，症状同第一次，休息后好转。患者2个月前无明显诱因出现下腰部疼痛加重，伴双下肢麻木疼痛，不能平躺及行走。于当地医院行CT及磁共振（MRI）检查提示：腰椎退行性变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，L3-S1椎管狭窄，患者为进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出、腰椎管狭窄”收入院。
（一）病史
患者女性，69岁，主因间断下腰部及右下肢疼痛5年，加重2个月入院。
（二）查体
患者神清语利，查体合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，四肢肌力、肌张力正常。右侧大腿外侧、小腿前内外侧、右足第2～5足趾及右足底略麻木，余感觉无明显异常。右侧直腿抬高试验阳性（70°），左侧阴性。
（三）辅助检查
术前磁共振（MRI）示：腰椎退行性变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出及突出，L4、L5椎体终板炎（图1）。术前CT检查提示：腰椎生理曲度存在，稍侧弯。L4-S1椎间隙变窄，内可见真空征。L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，后缘压迫相应硬膜囊。L1-5椎体边缘可见骨质增生变尖（图2）。右侧L4-5椎间孔因骨质增生及椎间盘膨出变窄（图3）。各腰椎椎体小关节见骨质增生硬化（图4）。
（四）术前诊断
腰椎间盘突出、腰椎管狭窄（L3-5）。
图1 术前磁共振（MRI）示 L3-S1椎间盘膨出及突出，L4、L5椎体终板炎
图2 术前CT矢状位示椎体后方骨质增生明显
图3 术前CT轴位示L4-5椎间盘向右后方突出，骨化明显
图4 术前CT三维重建，腰椎多节段椎体小关节见骨质增生硬化
二、术前讨论及临床决策
（一）手术指征
1. 患者老年女性，慢性起病，间断下腰部及右下肢疼痛5年，近2个月加重明显，严重影响生活质量。
2. 查体右侧大腿外侧、小腿前内外侧、右足第2～5足趾及右足底略麻木，余感觉无明显异常，右侧直腿抬高试验阳性。
3. 术前磁共振（MRI）示 L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出，硬膜囊受压，L4-S1椎管狭窄。
4. 根据患者症状体征，结合影像学资料，患者腰背部疼痛、右下肢疼痛麻木与椎管狭窄相关。
5. L4-5椎间盘突出明显，且存在神经根症状，给予椎间盘摘除。
6. L3-4椎间盘为中度突出，可不予特殊处理，给予椎弓根螺钉撑开固定，恢复椎间隙高度。
7. 结合术前影像检查，患者椎体后方骨质增生明显，伴随多发侧隐窝狭窄，术中需重点处理，从而解决椎管狭窄问题。
8. 手术需去除增生椎板，可影响脊椎后柱稳定性，因此给予L3-5椎弓根螺钉系统内固定术。
（二）临床决策
拟行腰背部后正中入路L4-5椎间盘摘除减压、L3-5椎弓根螺钉系统内固定术。
三、治疗过程
（一）手术过程
全麻下行腰背部后正中入路L4-5椎间盘摘除减压、椎弓根系统内固定术。患者取俯卧位，选择腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下，分离两侧肌肉，暴露L2-5棘突，找到L3、L4、L5双侧椎弓根，给予置椎弓根螺钉，可见L4椎弓根处骨质增生明显，咬除L4棘突，使用超声骨刀及椎板咬骨钳咬除L4双侧椎板，减压L3-4、L4-5侧隐窝，探查L4-5椎间盘向右后方突出，骨化并粘连于硬膜，镜下仔细分离并切除之，可见L4-5后方骨赘增生严重，咬骨钳减压后可见硬膜膨隆，神经根无卡压，塑形钛棒并适当撑开L3-4、L4-5椎间隙，大量生理盐水冲洗，严密止血后，逐层缝合。
（二）术后恢复情况
患者术后恢复顺利，下腰部疼痛缓解。复查磁共振（MRI）及CT示L3-4椎间隙后缘高度增加（图5），L3-4椎间盘较术前回缩，L4-5椎间盘切除彻底，椎间融合器位置良好，钉棒系统固定良好，腰椎曲度良好（图6、图7）。术后3个月复查磁共振（MRI）示硬膜囊无压迫（图8、图9），复查CT示腰椎生理曲度良好，椎体间隙高度良好（图10），钉棒系统位置良好，周围可见骨痂形成（图11）。
图5 术后磁共振（MRI）矢状位示L3-4椎间隙后缘高度增加
a. T1像；b. T2像
图6 术后CT示椎弓根螺钉位置良好
a.矢状位；b.轴位
四、经验与体会
本病例综合患者疼痛特点及影像学特点，椎管狭窄、椎间孔狭窄为主要病因；椎管狭窄是由于椎间盘突出及椎体后方骨质增生造成，鉴于椎间盘突出程度不十分严重，可不行处理，给予去椎板后方减压，并行切除椎体骨化，松解粘连硬膜；本病例椎弓根处骨质增生致椎间孔狭窄、隐窝狭窄，术中需重点处理，减压后见硬膜膨隆，神经根无卡压，鉴于增生骨质坚硬，术中可使用超声骨刀，以避免椎板咬骨钳、磨钻等损坏硬膜或神经根；椎间盘突出不严重时，可行给予椎弓根螺钉撑开固定，椎间隙升高后椎间盘突出常可缓解，椎间盘切除后，可导致椎间隙高度丢失，后期加速脊椎的退变，故应谨慎选择手术方式。
图7 术后三维重建
图8 术后3个月磁共振（MRI）示硬膜囊无压迫，腰椎生理曲度良好a. T1像；b. T2像
图9术后3个月磁共振（MRI）轴位
图10 术后3个月CT示椎体间隙高度良好
图11 术后3个月CT三维重建示钉棒系统位置良好，周围可见骨痂形成
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