深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是由于血液异常凝固导致的静脉循环阻碍疾病，主要发生在深静脉、股静脉和髂静脉中。这种情况可能引发血栓脱落并造成肺栓塞，二者统称为静脉血栓栓塞。髋部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折，在中国人口老龄化的背景下，其发病率正迅速上升。据预测，到2050年，老年髋部骨折患者将达到630万。研究表明，老年髋部骨折DVT的发生率为38.25%~56.83%，常伴有肢体肿胀、疼痛、皮肤湿疹和色素沉着。下肢静脉溃疡易复发并造成终身损害，33%的DVT患者在10年内复发。因此，预防髋部骨折患者DVT显得尤为重要。
一、DVT预防及管理的意义
依据国家医疗质量安全改进目标的通知，明确提出要增加对DVT的标准化防治，以进一步增强医疗机构的管理能力并不断优化其服务质量安全管理。术前髋部骨折患者DVT发病率高达46.59%，这可能会引发肺栓塞及血栓后综合征等一系列的疾病，更严重者可能会导致患者的死亡。因此，早期实施干预对降低DVT发生至关重要。
评估：
1.建议入院24h内、术后6 h内、转入6 h内及出院前、病情变化需要时应重新评估。
2.推荐使用Caprini血栓风险评估量表或Wells评分评估患者DVT发生风险，同时，采用静脉血栓危险度评分对所有髋部骨折患者评估风险。
3.危险因素包括高龄、骨折、手术、活动受限、制动、恶性肿瘤、心肺慢性疾病、既往血栓病史、易栓症、肥胖等。
二、诊断与筛查
髋部骨折DVT易被骨折及创伤反应引起的疼痛和肿胀所掩盖，因此，临床上相关的辅助检查是DVT的诊断主要依据。静脉造影是诊断的“金标准”，但因患者注射造影剂有一定的碘过敏风险，且为有创检查，医疗费用高，故患者接纳度较低。D-二聚体由于许多其他原因如肝病、炎症和癌症可能使呈现假阳性结果，这使得在判断中面临较高的误诊风险。因此，需结合下肢静脉B超来实现对DVT的早期筛查。下腔静脉过滤器是防止下肢DVT的脱落而引发肺栓塞。证据指出髋部骨折DVT预防一般不推荐安置下腔静脉过滤器，但对于同时存在高血栓风险和高出血风险的患者，可以考虑安装。专家共识提出，血栓形成高危因素的患者属于相对适应症，因此，建议对于预防性滤器应谨慎选择使用。
诊断与筛查：
1.髋部骨折患者DVT诊断方法包括：彩色多普勒超声、螺旋CT静脉造影、阻抗体积描记测定、放射性核素血管扫描检查、静脉造影和临床检查。
2.疑似血栓形成如无静脉造影禁忌症，应进行静脉造影等影像学检查。
3.根据临床风险分层和D-二聚体评估对可能的DVT进行初步筛查。
4.无症状患者出院前不建议行多普勒超声检查。
三、DVT的预防措施
分层预防是髋部骨折患者DVT预防和管理的关键措施。研究表明，在髋部骨折患者DVT主要发生在伤后3 d及术后第1日。因此，入院后应积极预防是DVT管理有效的方法。物理预防主要包括间歇充气加压装置及梯度压力袜，其对患者无创伤且使用方便，易操作。基于此，专家结合临床经验和文献均已给出使用建议，但在临床实践中，应根据患者的耐受制定合理预防方案。证据建议术后应延长抗凝药物的时间至28~35 d。同时，待麻醉消退后，组建多学科团队制定早期康复功能训练，包括下肢肌肉等长收缩、膝踝关节主动屈伸、踝泵运动等，循序渐进并贯穿整个康复过程。在临床实践中，建议科室制定DVT护理计划单，使DVT预防系统化、规范化，促进护理质量改进。
干预策略(预防的选择)：
1.老年髋部骨折患者均为血栓高风险人群，推荐从入院开始预防DVT。
2.推荐联合应用物理预防和药物预防。
3.对于出血或出血并发症风险较高的患者，建议物理预防直至患者达到正常活动能力或出院。
4.对于肢体不能或不适合进行物理预防，可在对肢实施。应用前应常规筛查禁忌症。
5.下腔静脉滤过器不推荐用于出血风险高或有药物和物理预防禁忌症的患者预防肺栓塞。
干预策略(基础预防)：
1.手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤。
2.术中规范使用止血带。
3.围手术期适度补液，饮水量为1500~2500 mL/d，避免脱水。
4.早期进行功能锻炼，抬高下肢15°~30°，鼓励有效咳嗽和呼吸指导。
干预策略(物理预防)：
1.建议在物理预防前常规筛查患者有无呼吸困难、疼痛、肿胀等症状，以书面形式告知患者及家属，并取得其知情同意。
2.建议选择Ⅰ级GCS，腿长优于膝盖长;GCS应根据下肢直径选择，入院后尽快佩戴，佩戴时间尽可能长，住院期间每日对患者及GCS进行评估。
3.术中建议IPC作为首选，其次是GCS。
4.根据患者身高和腿长选择合适长度的IPC，至少18 h/d，在使用过程中应评估患者的情况和设备。
干预策略(药物预防)：
1.建议药物预防至少10~14 d，并建议延长至术后28~35 d。
2.建议用药前评估患者有无出血风险及药物禁忌证，给药后评估患者有无出血等不良反应，3.如出血、血小板减少、患肢周径不断增加，遵医嘱给予准确处理。
4.服用抗凝剂时，应始终佩戴包含抗凝剂名称的医用手镯、项链或类似警示标签。
5.建议使用LMWH、磺达肝素钠和低剂量普通肝素预防DVT。建议首选LMWH肝素皮下注射。
6.术前≥12 h或术后≥12 h启动低分子肝素，皮下注射。
7.拒绝注射的患者，术后6~10 h后直接口服利伐沙班药物。
8.髋部骨折后12 h手术的患者，建议术后12 h(硬膜外导管拔出后4 h)皮下给予常规剂量的LMWH。术后6~24 h皮下注射磺胺酮肝癸烷钠2.5 mg。术前20 h或术后一晚用维生素K拮抗剂(华法林)监测剂量。
9.对手术延迟到入院后第2日的髋部骨折患者，术前≥12 h给予低分子肝素末次剂量或术前24 h给予戊肝钠末次剂量。
10.推荐采用中药和西药结合防治老年髋部骨折患者DVT。
干预策略(康复护理)：
1.建议术后康复应由骨科医生、老年病医生、康复专家和护理人员等多学科团队共同参与制定个体化康复训练方案。
2.股四头肌等长收缩锻炼。股四头肌等长收缩练习。麻醉苏醒后，取平卧位，伸展下肢，伸直膝关节，向下压足跟至最大耐受力，保持5~10 s;后脚背屈至最大容忍度，保持5~10 s，10~15次/组，至少3次/d。
3.踝泵运动。术后1~3 d，取坐位或卧位，脚尖尽力勾起,使脚尖向身体用力,并在最大程度处维持2~10 s,再缓慢将脚尖尽力下压,再在最大程度处维持2~10 s后放松，2~4 min/次。健侧进髋关节屈曲、膝关节屈曲训练，每次10～15 s，30次/组,每2 h/组;水平移动训练,10～20次/d。
4.髋关节活动角度训练。术后4~7 d，髋关节屈曲运动：足跟滑向髋关节，髋关节屈曲必须<70°;髋关节外展运动：仰卧位，患侧髋关节轻度外展20°~30°，保证髋关节不旋转，每次维持5~15 min;髋后伸训练，保持身体直立，防治内旋，3~4次/d。
5.坐立训练。术后1~2周，扶住扶手和靠背椅，缓缓坐下，先移动一侧，肢体在前，髋部弯曲<90°，2~3遍/次;站立抬腿训练，患者缓慢抬腿，膝关节始终保持在腰部以下，2~3遍/次。
6.步行训练。步行训练时，脚尖行走50~100 m/次，逐渐由双拐过度到单拐。
7.术后3~4周，坚持拄拐步行训练，日常生活活动能力训练，避免负重时间过长。
四、健康教育
针对不同文化层次的老年髋部患者开展多种形式指导，可有效提高患者依从性。健康教育是对患者进行有关疾病、手术及护理等过程的阐述，使其能够充分的了解疾病，提高对疾病的认知。护士被视为DVT预防知识的宣传者和实施者，因此，护士应主动向患者传授DVT病因、症状特征、治疗及预防策略等。
健康教育：
1.以多种方式向患者和护理人员提供健康教育，包括DVT的风险和可能的后果、预防的重要性和可能的副作用。
2.应指导患者改善生活方式，多食富含纤维且低脂肪食物，保持大便通畅。
3.建议告知患者及家属出院后按时服用药物、物理预防的必要性、应用方法及注意事项，避免磕碰。
4.建议再次通过口头教育和书面信息指导，在出院时向患者及家属提供DVT预防的重要性和基本预防方法，并定期复查。
建议多学科合作，科学运用证据对老年髋部骨折患者进行个体化的精准预防和管理，同时医务人员应对DVT进行规范化的防治，缩小临床实践与循证指南间的差距，降低患者DVT的发生。
参考文献：
[1]任鑫,张佳宇,张美霞.老年髋部骨折患者围术期深静脉血栓形成预防和管理的最佳证据研究[J/OL].空军军医大学学报,1-12[2024-03-15].http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1526.R.20240311.1448.005.html.
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