来源：《中华骨与关节外科杂志》2024年1月 第17卷 第1期
中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专业委员会显微镜学组
通讯作者：周跃
腰椎间盘突出症（lumbar discherniation,LDH）是最常见的脊柱退变性疾病，给患者带来巨大痛苦和经济负担。20世纪70年代，显微腰椎间盘切除术逐渐被脊柱外科医师广泛接受并作为LDH手术治疗的“金标准”。
为促进显微腰椎间盘切除术的规范开展，针对显微镜准备、显微腰椎间盘切除术的适应证和禁忌证、显微腰椎间盘切除术的技术流程、显微腰椎间盘切除术的围手术期并发症处理等相关问题，通过参考近年来国内外显微腰椎间盘切除术临床应用的最新进展，遵循循证医学原则，征询建议并反复讨论后制定了《显微腰椎间盘切除术临床技术指南》（下文称“本指南”）。
本指南的文献等级评定标准采用牛津循证医学证据等级的5级分类标准（表1）。参照推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）工作组和其他工作组的相关方法评估研究证据的质量，将推荐等级分为强推荐、弱推荐（表2）。
一显微镜操作准备
显微镜的使用者（包括术者和准备人员）需要事先掌握显微镜的操作准备。
1 调节瞳距
将显微镜垂直定位在一个平面物体上方，例如一张纸。调节双目镜筒上的瞳距，直至两个目镜图像（对象和视场边缘）能融合为一个圆形图像（图1A）。
2 调节目镜上的眼罩及屈光度
根据术者的使用需求，通过旋转眼杯来调节眼杯的高度。将目镜上的屈光度调整环设置为0dpt。透过目镜进行观察并调整图片清晰度（图1B）。
图1 显微镜操作准备
A.调节瞳距为55~75 mm，使用前根据术者的瞳距来调节目镜之间的距离，以保证两个目镜中的图像重合到一起（双圈代表初始视野，红叉代表双 眼视野没有完全融合，单圈代表双眼视野完全融合）；B.调节屈光度；C.显微镜无菌保护套的准备。
3 测试显微镜
①对焦系统的测试：在对焦状态下工作距离的测试，建议工作距离＞50cm，以确保手术中使用长柄工具时具有良好的工作空间；
②显微镜悬挂机械臂按钮的测试：显微镜的放大倍数根据术者和手术需要调节，一般放大倍数为4~6倍。
4 准备无菌保护套
由已消毒穿手术衣的无菌人员将无菌保护罩套在手术显微镜上（图1C）。在套罩时应注意为手术显微镜的摆动、倾斜和旋转运动留出充足的活动空间。有些无菌保护罩上还带有物镜罩和目镜保护套，能有效包裹和保护手术显微镜镜头，保持显微镜镜头视野清晰，有利于手术的顺利进行。无菌人员在包装好保护罩后需更换手套。手术人员可以调节手柄对焦物镜。如术者需要通过调整目镜来调节瞳距时，需即刻更换手套。
5 设备摆位
将显微镜准备完毕后，放置在一个不易污染且便于移动的位置，使用时应推移到一个对术者方便且舒适的位置，建议放置在术者身后或者助手身后（根据显微镜类型或者术者操作习惯而定）。设备摆位时需要考虑到显微镜与手术台、透视设备、无影灯及摄像设备的相对位置，避免相互干扰。移动时要注意无菌操作、避免污染。
二适应证和禁忌证
01 显微腰椎间盘切除术可作为LDH手术的手术治疗方式（证据等级：1级，强推荐）。
显微腰椎间盘切除术并不改变传统腰椎间盘切除术的适应证或手术时机。除了患者全身情况无法耐受全身麻醉手术，显微腰椎间盘切除术对于LDH没有绝对禁忌证。相对禁忌证主要包括腰椎不稳、腰椎滑脱等。
02 条件允许的情况下，显微腰椎间盘切除术可以通过日间手术方式来实施（证据等级：3级，弱推荐）。
三技术流程
1术前准备
03 患者进行完备的影像学检查，包括脊柱X线、CT和MRI。患者还应接受全面的临床评估，评估全身状况是否能耐受全身麻醉手术（证据等级：3级，强推荐）。
04 术前是否进行导尿，取决于患者是否伴有泌尿系统疾病，并预估手术难度及手术时间等，术者操作熟练的情况下此类手术可不进行导尿（证据等级：5级，强推荐）。
05 手术体位：全身麻醉下，患者取俯卧位（证据等级：3级，强推荐）。在骨性突起部位分别垫软垫，避免腹部受到挤压而影响静脉回流，减少术中静脉出血。
术前定位：以C型臂或G型臂X线机定位。选择通道时，在对应手术节段的椎间隙皮下插注射针头定位，并在棘突中线旁开1.0~1.5cm处标记纵向皮肤切口；不选择通道时，即行显微镜下椎间盘切除术，可选取棘突中线切口。
2 微创通道系统的选择
06 显微腰椎间盘切除术建议联合微创通道系统完成，以达到更小的手术创伤并取得与单纯显微腰椎间盘切除术同等的临床疗效（证据等级：1级，强推荐）。
目前，显微镜下微创通道系统主要采用逐级导棒扩张技术（图2），然后配以14~18mm的操作通道。与显微镜配合的微创通道系统分为可扩张的拉钩系统和非扩张的管状通道系统。
07 初学者可以选择空间较大的可扩张通道，待术者操作技术熟练后可以选择对组织创伤更小的非扩张通道（证据等级：5级，弱推荐）。
08 同时，初学者可以选择直径较大的16~18mm通道，待术者操作技术熟练后可以逐渐将通道直径调整至14~16mm（证据等级：5级，弱推荐）。
值得注意的是，无论是可扩张的牵开器系统和非扩张的管状通道系统，长度都要合适，通道边缘尽量紧贴表皮以缩短工作距离。
图2 逐级导棒扩张技术
3 手术步骤
3.1手术通道系统的置入
选择通道下进行手术时，沿设计好的切口线逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。用双极电凝止血，尽量避免使用单极电刀。以初级扩张导棒适当分离棘突旁肌肉，并放置在目标椎间隙上位椎板下缘与棘突交界处。然后进行逐级导棒扩张，最后放置通道，并用连接臂固定在手术床上。再次进行侧位X线透视确定通道所在节段位置准确无误（图3）。
图3 放置通道后侧位X线透视确认通道所在节段
3.2骨性结构的显露
此时引入显微镜，在镜下清理覆盖的残留软组织并识别骨性标志，如上位椎板下缘、椎板间隙、关节突关节等。以磨钻或Kerrison咬骨钳去除上位椎板的下缘部分及下关节突内侧缘，显露黄韧带近端附着部（图4A）。在使用磨钻过程中，助手需冲洗生理盐水以去除磨除的骨屑并降温。
3.3黄韧带的显露和切除
以刮匙或神经剥离子、神经探钩分离黄韧带，利用向上成角的刮匙，滑入上位椎板下方，然后向尾端旋转刮匙，将黄韧带从硬脊膜上安全剥离（图4B）。以Kerrison咬骨钳移除部分黄韧带以暴露硬膜囊。显微镜下清晰可见硬膜外脂肪及静脉丛。
09 利用双极电凝清理硬膜外脂肪和硬膜外静脉。存在椎间盘突出合并黄韧带肥厚者，建议切除黄韧带；单纯椎间盘突出者，显微镜下可适当保留黄韧带或硬膜外脂肪，可减少粘连和瘢痕（证据等级：3级，弱推荐）。
图4 显微腰椎间盘切除术的手术步骤
A. 显露黄韧带近端附着部（①椎板下缘，②头端，③黄韧带，④关节突，⑤尾端）；
B. 以刮匙在上位椎板下缘剥离黄韧带（①硬脊膜囊，②黄韧带，③头 端）；
C. 暴露突出椎间盘（①硬脊膜囊，②头端，③神经根，④椎间盘，⑤尾端）；
D.确认神经根完全松解（①硬脊膜囊，②头端，③神经根，④尾端）。
3.4神经根的显露和减压
球头探钩探查神经根，锐头探钩分离神经根粘连。识别硬脊膜外侧边缘及神经根的肩部。顺着硬脊膜从头端向尾端探查。适当打开侧隐窝骨性结构后，紧贴神经根肩部以神经根牵引器或神经根探钩将神经根向内侧轻柔牵拉。牵开神经根后，可见突出的椎间盘（图4C）。
10 如果椎间盘表面覆盖有静脉丛干扰手术操作，可利用双极电凝对静脉丛进行预止血（证据等级：5级，弱推荐）。
通常在突出最明显部位或已经破损部位切开椎间盘纤维环，并使用2mm髓核钳取出突出髓核组织。较大的椎间盘碎片不能用暴力整块拉出，以避免神经根牵拉损伤。
11 突出髓核组织摘除完成后，可以对切开的纤维环进行修补以预防再次突出（证据等级：1级，弱推荐）。
12 所有显微镜下手术器械均建议选择曲柄器械（证据等级：5级，强推荐）。
3.5极外侧型LDH
13 对于极外侧型LDH，由于其突出部位与典型的LDH不同，常规棘突旁入路不适用，可采用横突间入路手术（证据等级：4级，强推荐）。
脊柱显微镜辅助下经Wiltse横突间入路治疗极外侧型LDH，具有创伤小、出血少和手术效果好的优点，是一种良好的微创手术方式。该手术可在全身麻醉下进行，定位病变节段的关节突外侧缘与横突间，以病变节段为中心纵向做长约2.0cm切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜。在最长肌与多裂肌之间钝性分离，放置管型通道，X线透视下明确通道位于病变节段的关节突外侧缘、上下椎体横突间。切除棘突间韧带后暴露下位椎体上关节突外缘。磨钻磨除上关节突外上缘，必要时磨除部分峡部外缘，去除部分椎间孔韧带，见穿行的出行神经根及血管。可见突出的椎间盘髓核组织，去除压迫髓核并松解粘连神经根。用双极电凝灼烧收缩纤维环破口。彻底止血后，冲洗关闭伤口。术中尽量避免过多牵拉和分离出行神经根，以减少术后神经节炎的发生几率。
3.6游离型LDH
对于脱落的游离髓核组织，术者可以通过向上下或左右方向倾斜通道来达到椎间盘突出的位置，从而去除突出的髓核组织。如向远端游离的髓核，可向下方倒放通道，去除下位椎体的部分上位椎板，在硬脊膜囊和神经根腋侧探查并取出游离髓核，术中需注意动作轻柔并细致止血。
3.7减压完成的判断和切口的关闭
判断完成神经减压的标准：球头探钩在神经结构腹侧滑过，未触及团块样阻碍，表明腹侧已减压彻底；在椎弓根内侧缘及神经根背侧轻松滑过，表明背侧减压彻底；向内外侧推开5mm无阻力，表明侧方减压彻底（图4D）。如术中放置了止血材料（如明胶海绵），手术结束时需要尽量取出。
14 根据手术具体情况，选择通道下放置引流管（证据等级：1级，强推荐）或者不放置引流管（证据等级：3级，弱推荐）后关闭切口。
15 手术切口关闭后建议局部注射利多卡因联合罗哌卡因1∶1混合液（证据等级：5级，强推荐）。
3.8显微腰椎间盘切除术中椎间盘摘除程度的选择
16 不建议在椎间盘内采用刮匙刮除等AD（证据等级：2级，强推荐）。
尽管与AD相比，LD存在更高或类似的复发率，但LD较AD有更高的临床满意度和更低的椎间盘进行性退变发生率。
四围手术期并发症及处理
1 硬脊膜撕裂
显微腰椎间盘切除术硬脊膜撕裂后脑脊液漏的发生率与传统手术无显著差异。
17 值得注意的是，在通道下手术发生脑脊液漏一般不需要再次手术进行修补，可能是因为通道取出后椎旁肌肉组织的回纳消除了潜在的脑脊液持续存在的空间（证据等级：3级，强推荐）。
18 建议待引流液颜色清亮后早期（通常在术后48h内）拔除引流管并进行加压包扎（证据等级：5级，强推荐）。
2 神经根损伤
神经根损伤的常见原因包括术中出血导致视野不清晰、过度神经根牵拉、神经周围粘连、翻修手术的神经周围瘢痕及先天性神经根异常。在尝试进入椎间隙之前，必须明确硬膜囊边缘和神经根肩部。当发现椎间盘从神经根的腋部突出，妨碍向中线牵拉神经根时，可先在神经根腋部行探查减压，然后再向中线牵拉神经根进入椎间隙。
3 硬膜外出血和血肿
术中出血会影响手术操作，可通过以下措施减少术中出血：
①术中正确摆放患者体位，使其腹部不受压迫；
②精准轻柔的术中操作，避免损伤非必要操作区域的静脉丛，使用双极电凝对椎间盘表面的静脉丛进行预止血或止血。在少数情况下，术后硬膜外血肿引起神经功能损害需要急诊手术解除神经压迫。
4 伤口感染
显微腰椎间盘切除术感染率较低，约为0.1%。目前，关于显微镜的使用是否增加伤口感染几率的观点尚存争议。
19 单纯减压手术不建议预防性使用抗生素（证据等级：2级，弱推荐）。
5 脊柱稳定性破坏
尽管显微腰椎间盘切除术对于腰椎稳定结构的损伤是微小的，但仍可能对腰椎稳定结构（关节突关节）造成一定的破坏，从而导致术后腰椎不稳甚至滑脱。术中需注意对关节突关节的保护。
6 复发
研究表明，显微腰椎间盘切除术的复发率为2%~11%，目前认为其复发率同传统手术比较差异无统计学意义。
《显微腰椎间盘切除术的临床技术指南》专家委员会成员
（按姓氏拼音排序）
【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
引自：中国医师协会骨科医师分会脊柱微创专业委员会显微镜学组. 显微腰椎间盘切除术临床技术指南[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2024, 17(1): 1-8.
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