干货 | 胫骨平台骨折分型

胫骨平台骨折是强大外翻应力合并轴向载荷的结果。有文献统计表明，55%～70%的胫骨平台骨折是胫骨外髁骨折。此时，股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折，塌陷骨折，或两者并存。而内翻应力是否造成胫骨内髁骨折文献中有不同的意见，一种意见认为仍然是外翻应力时股骨外髁对胫骨内髁产生剪切应力而发生胫骨内髁骨折，另一种意见则认为存在内翻应力所致之胫骨内髁骨折。

目前，随着MRI检查应用的增多，发现胫骨平台骨折患者合并的韧带损伤发生率比以前认为的要高，并常常合并半月板及软组织损伤。胫骨平台骨折中半月板合并损伤约占67%。受伤原因中以交通事故汽车撞击、高处坠落或运动损伤为多见，老年人骨质疏松，外力虽轻微也可发生胫骨平台骨折。

一、分型

采用Schatzker分型系统对骨折类型分型：

I型：

单纯劈裂骨折(图1A)：典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位。此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用2枚横行骨松质螺钉固定。

Ⅱ型：

劈裂合并压缩骨折(图1B)：侧方楔形骨块劈裂分离合并关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折常见于老年患者，若压缩超过5~8mm或存在膝关节不稳，应切开复位，在干骺端“整块”植骨垫高压缩的平台，用骨松质螺钉和外侧皮质支撑钢板固定。

Ⅲ型：

单纯中央压缩性骨折(图1C)：单纯关节面压缩陷人平台，外侧皮质完整。易发生于骨质疏松患者。如果压缩严重或证实关节不稳，应植骨垫高压缩的关节面，支撑钢板固定外侧皮质骨。

Ⅳ型：

内侧髁骨折(图1D)：此型骨折可以是单纯的内侧髁楔形劈裂、粉碎或压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位，通过软骨下骨排筏固定来减少关节面的损伤，采用或不采用钢板固定均可。

V型：

双髁骨折(图1E)：两侧胫骨平台劈裂。其特点是干骺端和骨干仍保持其连续性。双髁都可用支撑钢板及骨松质螺钉固定，避免用体积较大的内置物固定。Moore、Patzakis和Harvey对988例胫骨平台骨折患者进行回顾性研究，有296例为双髁骨折。其中95例行切开复位内固定，仅11例内、外侧均行钢板固定。11例中的9例(82%)出现伤口裂开或感染。另外发现，23%的V型双髁骨折发生感染。用一小的防滑钢板，通过较少的软组织剥离，固定于骨折翘尖部位。

Ⅵ型：

伴有干骺端和骨干分离的平台骨折(图1F)：除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离，该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及骨松质螺钉固定。若双髁均有骨折，则需双侧固定。最近，有学者提倡用钢针及钢丝固定这些复杂骨折。

图1骨折分型A.I型，单纯劈裂骨折；B.Ⅱ型，劈裂联合塌陷骨折，干骺端空虚处植骨抬高骨片以获复位，支撑钢板固定外侧楔形骨块：C.Ⅲ型，单纯中央塌陷性骨折，没有外楔形骨块，塌陷可在前方、后方或累及整个平台。植骨垫高塌陷后，最好外加一支撑钢板保护，D.N型，内髁楔形劈裂分离，内髁模形劈裂(A型，如图所示)或粉碎塌陷(B型，无图示，多见于老年骨质疏松患者)：E，V型，两侧胫骨平台劈裂，注意于骺端与骨干的连续性存在，必须采用支撑钢板双侧固定，F，V型，骨折特征是干骺端与骨干分离，髁部的骨折类型不确定，各类型均可发生，胫骨近端应使用双侧支撑钢板固定。

二、骨折-脱位分型

Hohl和Moore对伴随脱位的胫骨近端关节面骨折加以分型(图2)。该种类型骨折除了常伴有韧带损伤，也常发生半月板损伤，而且一般不可修复。此外，还伴发较高的血管神经损伤，由I型的2%增加至V型的50%，平均15%，与典型膝关节脱位的血管神经损伤发生率相近。

图2胫骨近端骨折-脱位的Hohl和Moore分类

I型-冠状劈裂骨折：

占胫骨平台骨折-脱位的37%。该类骨折累及胫骨平台内侧面，侧位像观察明显，斜行冠状横切面上可见一骨折线以45°斜行至内侧平台。骨折可延伸至外侧，致使腓骨茎突、交叉韧带附着点、Gerdy结节发生撕脱骨折，该型骨折半数在应力X线片上观察是稳定的，虽然伸直位石膏固定或有限活动范围下牵引等非手术治疗有效，但我们常用闭合复位、经皮螺钉固定，这样可以改善复位并允许患肢在管型支具保护下早期活动，并给予持续8~10周的保护性负重锻炼。如需切开复位，伸直位下复位骨折块并用骨折块间螺钉固定合并韧带损伤者，可沿关节囊撕裂部进行修复。

Ⅱ型-全髁骨折：

这种类型骨折-脱位可累及内侧或外侧胫骨平台，骨折线在髁间棘之下延伸至对侧关节间室，此点区别于Ⅳ型骨折(图3)。其中，50%骨折出现对侧副韧带损伤，导致腓骨近端骨折或脱位。这种类型占所有骨折-脱位的25%，其中12%伴有血管、神经损伤。为确定有无潜在韧带损伤，应力试验是必要的。对于稳定骨折可用管型支具固定治疗，密切随访并延迟负重。对于不稳定或复位欠佳的骨折，可在闭合或开放复位后进行骨折块间螺钉固定、修复损伤韧带，管型支具固定并延迟负重。

Ⅲ型-边缘撕脱型骨折：

该型损伤占全部骨折-脱位损伤的16%，几乎都发生于外侧平台，表现为关节囊附着点、Gerdy结节或胫骨平台的撕脱骨折，常伴有交叉韧带断裂。半月板损伤罕见，但30%伴发血管神经损伤，几乎所有的Ⅲ型骨折都是不稳定骨折。需外侧人路螺钉固定关节唇、修复撕脱的髂胫束及侧副韧带，同时，需修复交叉韧带Ⅳ型--边缘压缩型骨折：该型损伤占所有骨折-脱位损伤的12%，几乎都是不稳定的。这种损伤致使对侧侧副韧带复合体及多数(约75%)交叉韧带撕脱或撕裂，胫骨半脱位，致使股骨髁压迫前部、后部或“中部”关节唇。稳定性损伤可采用石膏固定直至韧带愈合。如需手术，取髌旁人路，清理小碎骨片，垫高和固定较大骨块，修复交叉韧带及对侧的侧副韧带。韧带损伤的特点及其修复情况决定术后关节的活动状况。

V型-四部分骨折：

占全部骨折-脱位损伤的10%，几乎都是不稳定的。其中50%伴有血管、神经损伤，合并腘动脉及腓神经损伤者超过1/3。双侧侧副韧带复合体由于双髁骨折而撕裂，由于髁间隆起已成为分离的骨块，由交叉韧带所提供的稳定性也随之消失。虽然有人建议采用双髁入路，但一些学者推荐钢板固定粉碎较严重的一侧，而拉力螺钉固定相对完整的一侧。介于双髁钢板固定需广泛暴露，且常发生感染和伤口裂开，Mast介绍了一种外侧钢板固定、内侧临时外固定架固定的方法。我们采用有限切开复位、经皮穿针三角外固定架或1lizarov外固定架固定的方法，将膝关节固定于中立位。处理SchatzkerV型双髁骨折时，要特别注意软组织，直至皮肤愈合后方可活动，根据固定方法来决定负重的时间。采用Ilizarov外固定架固定者，在能耐受的情况下可早期负重。

图3胫骨平台骨折脱位A.钢板、螺钉固定胫骨平台Ⅱ型骨折脱位，B.用支撑钢板及螺丝钉内固定后。

Schatzker分型是目前临床工作中应用最广泛的分类方法之一。饶海军等研究发现，不同Schatzker分型的胫骨平台骨折患者术后并发症多与骨折以粉碎程度、部位、方向等评估不足有关，以至于手术入路和实际选择不当，增加骨折复位不良、感染、皮肤坏死等并发症发生率，与Schatzker分型并无明显关系，与本研究结果相符。胫骨平台骨折一般多由高能量损伤导致，患者多合并组织损伤现象，而膝关节周围属于血供和软组织覆盖较为薄弱的区域，只有皮下组织和皮肤覆盖着关节和肌腱，若手术时机不当可能导致患者出现严重肿胀现象，可能导致韧带及肌腱坏死，出现皮肤感染和坏死现象。

参考文献：

[1]姚大伟,况倩倩,高绪敏.不同Schatzker分型胫骨平台骨折疗效及预后影响因素分析[J].临床和实验医学杂志,2023,22(05):503-506.

[2]王乾坤,闫丽梅,高锦,等. X 射线与 CT 检 查在胫骨平台骨折分型诊断中的价值[J]. 局解手术学杂志,2021,30(9):766-769.

[3]实用骨科学（第2版）.作者：田伟主编.出版社：人民卫生出版社.出版时间：2016-11-01.ISBN：9787117228176

[4]坎贝尔骨科手术学(典藏版):第13版.第6卷，创伤骨科/(美)阿扎(AzarF.M.)，(美)贝帝(Beaty J.H.)(美)卡内尔(CanaleS.T)原著;唐佩福，王岩，卢世璧主译.-北京:北京大学医学出版社，2018.1