骨与软组织肉瘤发病率低，原发恶性骨肿瘤及软组织肉瘤约占成人所有恶性肿瘤的1%，儿童所有恶性肿瘤的15%。肿瘤进展不仅威胁患者生命，还会长期影响患者生活质量和肢体功能。在当前医疗领域，外科手术切除肿瘤是最常见的治疗手段。因此，广大医生和研究人员应当密切关注骨与软组织肿瘤领域内迅速发展的手术技术、先进的治疗器械以及最新的治疗效果，以便更好地服务于患者。
在Pubmed和Web of science中使用“Bone Tumor”、“Soft Tissue Tumor”、“Surgical treatment”等相关词对2023年发表文献进行筛选，并最终选取JCR 1区、2区期刊进行汇总。我们发现，尽管化疗在骨与软组织肿瘤的治疗中仍占据重要地位，但外科治疗及围手术期管理的作用同样不可忽视。本文将全面介绍2023年骨与软组织肿瘤外科治疗领域的新进展，包括手术技术的进步、原发性及转移性肿瘤的治疗、骨缺损的重建，以及术后抗生素的使用等方面的内容。
骨肿瘤领域外科治疗目的是完全切除肿瘤，同时重建肢体功能。Dieffenbach等人[1]通过回顾性分析发现，在儿童肿瘤中，Ewing肉瘤和骨肉瘤的患者在晚期阶段更可能需要接受重大的手术干预。这些手术可能是为了切除肿瘤、重建受损的骨骼或组织，或处理与肿瘤相关的并发症。这种大范围切除可能反映了这些肉瘤的侵袭性，以及治疗它们的复杂性。因此，对于这些类型的肉瘤，及时的诊断、有效的治疗和密切的随访尤为重要。
当前，约90%的骨肉瘤患者选择保肢切除术进行治疗。除了常规的四肢骨肿瘤切除，导航和计算机辅助设计等先进技术也用于进行更精确的复杂部位（如骨盆）肿瘤切除术。对于脊柱原发性恶性肿瘤，全脊椎切除术（Total En bloc Spondylectomy，TES））是常见的治疗方式[2]。然而，Park等人[3]通过单中心回顾分析认为过去25年内，脊柱骨肿瘤领域内减压手术和固定手术的比例有所增加，而肿瘤切除手术的比例有所下降。因此，外科治疗的选择显得尤为重要。以下文献将从手术选择、骨肉瘤肺转移、复发性骨巨细胞瘤等多个方面对既往研究进行总结，并提出新的诊疗思路。
一、诊疗理念和策略
1、术前规划及治疗策略
目前，普遍的共识和指南认为，病理性骨折是恶性骨肿瘤患者的手术禁忌证。但Gonzalez等人[4]通过回顾性分析发现，虽然出现病理性骨折的骨肉瘤患者的总体生存率较低，但在接受保肢或截肢手术后，这些患者的局部复发率与未出现病理性骨折的患者相似。这一发现表明，病理性骨折可能并不是保肢手术的绝对禁忌证。
由于骨肿瘤形态各异，为了保留更多肢体功能并确保肿瘤完全切除，Lee等人[5]通过使用订制化3D打印截骨导板（3D-printed, patient-specific resection guides，3DP-PSRGs）进行术前规划，以实现更准确的肿瘤切除。该研究队列患者肢体功能保留较好，仍需术前影像学全面评估来降低截骨差异。
2023年CSCO骨与软组织肿瘤指南相较于此前版本，在外科治疗方面新增：1）关于肢体分期ⅡB期经典骨肉瘤的外科治疗：若为血管、神经受侵犯，可行截肢手术（Ⅰ级推荐，2A类证据）或保肢手术（Ⅱ级推荐，1B类证据）；2）关于骨盆骨肉瘤的外科治疗也有更新（详见下图）。
表1 骨盆骨肉瘤的外科治疗策略
此外，过去的研究显示，肩胛骨原发性骨肿瘤术后功能恢复情况与肩肱关节和三角肌的保留情况密切相关。Broida等人[6]的研究进一步揭示，级别较高的恶性肿瘤和完全切除肩胛骨会导致患者生存率下降。同时，切缘阳性与局部复发具有关联性。然而，保留盂肱关节和肩胛冈可以改善患者肢体功能，其中仅保留肩胛冈的效果优于仅保留盂肱关节。
2、术中荧光导航
目前，单纯的影像学导航技术在指导软组织肿瘤手术中的应用受限，因为它无法适应或补偿因患者或手术操作引起的位置变化，这种不足可能会影响手术的精度、安全性或效果。Henderson等人[7]将荧光成像和放射学导航技术相结合， 使用人体组织模拟模型，创建了具有生理精确的光密度和对比度浓度的在人体肿瘤模型上使用CT、MRI和荧光成像的组合进行肿瘤定位。结果显示与单独的导航模式相比，联合导航模式的边缘准确性更高，而联合CT和荧光导航的准确性最高。证明在需要肿瘤切除的情况下，荧光引导提高了手术操作的精确度和准确性。
目前已有研究团队将术中荧光引导技术应用于骨与软组织肿瘤领域。Wang等人[8]在手术期间对34例骨和软组织肿瘤患者进行了吲哚菁绿（ICG）荧光成像，在手术前一天的60分钟内以2 mg/kg的剂量静脉注入ICG。随后分析每个肿瘤的染色率，并在肿瘤切除后，对有荧光残留的部位进行活检。总体肿瘤染色率为88%，骨肉瘤特异性染色率为90%，骨巨细胞瘤特异性染色率为92%。对于恶性肿瘤，总染色率为94%，而对于良性肿瘤，染色率为82%。此外，结果显示ICG肿瘤染色不受不同病理因素影响，如恶性与良性肿瘤、是否接受新辅助化疗、给药和手术之间的时长等。结果证明这种成像技术在识别残留肿瘤组织方面具有潜力，可实现更精确的肿瘤切除。
3、术后预防性抗生素治疗方案
肿瘤手术预防性抗生素方案(PARITY)试验是一项多中心、盲法、平行2组的随机对照试验，旨在确定1天与5天术后预防性抗生素治疗方案对肿瘤手术中手术部位感染（SSI）发生率的影响，且所有数据集于2022年1月在网上向所有研究人员开放。我们通过筛选最终纳入10篇关于骨与软组织肿瘤外科治疗相关的PARITY二次分析文献，这些研究主要聚焦于：SSI和下肢假体重建后再手术的风险因素、术后儿童患者与成人患者的功能结果、负压伤口治疗和术后引流的使用和手术部位感染的风险、下肢假体重建后血栓栓塞的风险以及活检类型及其对手术变量和结果的影响等。
所有相关研究中普遍认为手术持续时间是许多临床结果的重要影响因素之一。Kendal等人[9]旨在评估接受肿瘤切除和假体重建的患者早期再次手术的危险因素，结果显示与1年内再手术相关变量包括肿瘤类型、手术时间以及使用负压伤口引流，其中以手术时间最相关。Giglio等人[10]同样发现手术持续时间长短是再次手术的独立预测因子。研究还表明，良性骨肿瘤或转移性骨病患者的再次手术风险较低；接受骨水泥固定的患者在术后1年表现出具有临床意义的功能改善，但是否使用骨水泥固定对术后1年再手术率没有影响，因此需要进一步随访调查长期存活率。除了会导致再次手术以外，Zeitlinger等人[11]研究发现手术持续时间是SSI的独立危险因素。然而手术持续时间受多因素影响，如术中皮瓣覆盖可延长手术时间，但会降低SSI风险。此外，研究认为延长术后抗生素治疗并不能降低感染风险。
Tran等人[12]研究显示儿童和成人患者在下肢肿瘤假体重建后功能改善相似。尽管早期术后显示儿童患者功能结局明显优于成年患者，但二者在术后1年时结局的平均改善相似。Ray等人[13]分析显示与SSI治疗结果相关的单变量包括：中度/大量筋膜切除术≥1cm2，使用局部肌肉/皮肤移植物，以及术中使用深部引流。在多变量模型中，原发性肿瘤切除期间的筋膜切除是唯一显著相关变量。Burke等人[14]研究显示相较于经皮针刺活检（CNB），接受开放活检（OB）的患者手术时间更长、切除组织更多、初次闭合率更低，但并没有转化为感染率、复发率或肿瘤学结果的差异。Slawaska-Eng等人[15]研究显示术后1年内SSI相关的单变量包括：术前诊断、手术时间、肌肉切除量和住院时间（LOS）；而在多变量分析中，住院时间是唯一的独立危险因素。因此，临床医生考虑简化骨科肿瘤患者的出院计划可能是合理的，以潜在地降低SSI的风险。LiBrizzi等人[16]发现，术后引流持续时间≥14天，手术时间≥8h是SSI的独立预测因素。而术后使用引流管和负压伤口治疗都不是SSI预测指标。Sabharwal等人[17]结果显示血栓栓塞更可能发生在老年以及接受长期预防性抗生素治疗的假体重建患者中，而术中氨甲环酸和术后化学血栓预防只能证明与血栓发生率增加无关，不能显著降低血栓风险。
综合上述研究结果，可以认为手术持续时间是SSI最相关的危险因素，术后引流持续时间及住院时间也会影响SSI的发生。
二、术后骨缺损重建
四肢骨骼是良、恶性骨肿瘤的常见部位，对儿童患者，骨骺周围肿瘤切除后必然导致患侧肢体生长较健侧短缩，造成下肢不等长，从而影响肢体功能以及生活质量。因此，在进行肿瘤切除的同时，重建肢体功能成为临床治疗的关键。为了恢复患者的生活质量和功能，研究人员一直在探索各种生物重建技术以及假体植入物机械重建，以纠正长度差异，使患者能够恢复正常的步态和功能。骨缺损的重建也是目前骨与软组织肿瘤领域内的研究热点。
1、生物重建
Liu和Jamshidi等人[18][19]研究显示同种异体骨移植可以较好重建恶性骨肿瘤切除术后骨缺损。对移植骨全长进行强有力的内固定保护是长期存活的重要前提，而多维截骨术、髓内骨水泥加固、带蒂肌瓣移植也可有效提高移植物存活率和愈合率。
Zhang等人[20]认为在近端股骨置换术中，用合成韧带重建髋关节可改善软组织功能重建结果，减少术后髋关节脱位和假体感染发生率。此外，Xu等人[21]认为在带血管蒂游离腓骨移植（FVFG）或带血管蒂腓骨移植（VFG）重建中，传统上被舍弃的自体半月板和交叉韧带可作为补充皮瓣回收，以修复膝关节周围重建后的软组织缺损。
Takeuchi等人[22]进行了一项多中心的回顾性队列研究，结果显示冷冻、照射和巴氏灭菌的自体瘤段骨回植术并发症发生率（5年时42%，10年时51%，骨不连和感染最多）、移植成活率（5年时87%，10年时81%），与异体骨移植的研究结果相当。因此当获得异种移植物困难或患者由于成本或社会宗教等原因不愿接受肿瘤假体和异种移植时，可考虑经灭活处理的自体瘤段骨回植。
Dai等人[23]研究显示液氮灭活结合VFG重建对儿童膝关节周围骨肉瘤进行自体骨移植和骨骺保护是安全有效的，术后愈合率、肢体长度和功能均较好。
Kim等人[24]认为在肿瘤切除术后使用单侧VFG、内侧锁定板和同侧胫骨进行三柱重建治疗可以有效重建大段胫骨缺损的临床结果，且在胫骨增生和骨愈合前患者就可以实现早期负重。Campanacci等人[25]发表了肱骨肿瘤切除术后VFG的长期随访结果，Revision-free survival（无翻修率）5年71%，10年15年57%，Removal-free survival（无去除率）5年10年15年94%；此外，通过使用长跨度板固定，可减少术后前5年内机械性并发症发生率。
Mericli等人[26]通过比较不同的置入方法（包括外置、髓内和间置）下的骨愈合率，认为FVFG是所有四肢长骨缺损功能重建的可靠选择，但常伴并发症。在即刻进行股骨重建患者中，相较于外置方法，髓内腓骨放置并发症发生率较低，并更快实现早期骨愈合。
Lesensky等人[27]比较了VFG与单纯同种异体骨移植重建的结果。基于有活力的腓骨可增强同种异体骨的结合，并降低结构失效和感染并发症的风险，作者使用连续CT扫描评估腓骨活力和重建结果。研究结果显示，单纯同种异体移植组在发生不愈合和感染并发症方面的风险较高，但这一差异在统计学上并不显著。另一方面，VFG的成功率为70%（3例移植失败）。分析结果还表明，骨发育成熟或发育水平较高的患者面临更高的失败风险。
2、机械重建
对于机械重建，目前文献主要报道了假体失败和翻修的影响因素以及长期随访结果中的存活率。Geiger等人[28]报告了267名初次或翻修的水泥型股骨远端假体的预后结果，发现股骨远端翻修水泥假体相比初次手术更容易出现假体失败，主要的原因是假体骨折（37%）与无菌性松动（15%）。进一步的分析指出<15mm的插入段直径是所有原因翻修的独立风险因素（OR=4），因此提出要尽量植入更大尺寸假体，并使用抵抗扭转设计（如定制横向销钉）来提高植入物抵抗无菌松动的能力。Arnold等人[29]利用假体数据库研究术前或术后放射治疗与各类骨与软组织肿瘤假体置换失败率之间的关联。结果显示接受高剂量放射疗法（总剂量>3000Gy）的患者与低剂量或未接受放射疗法的患者相比，平均假体失败率更高、有效时间更短，表明了高剂量放射对假体置换的影响。
Johnson等人[30]评估了肱骨和股骨骨干假体重建的生存率，1年和5年假体翻修的累积发生率分别为11%和16%，认为在该患者群体中假体生存率较好。Rizkallah等人[31]发现进行股骨近端假体置换且保留大转子的患者与进行肌腱附着点重建的患者在功能上前者的脱位率较低。Sadek等人[32]随访调查发现使用组配式假体重建的股骨远端骨肉瘤患者结果较好，2/3患者在5年后保留假体，超过一半患者在10年后保留假体。Ebeid等人[33]认为组配式假体重建胫骨近端骨肉瘤切除患者肢体功能是可靠的治疗选择，且大部分并发症可控。
3D打印假体也是目前机械重建领域的研究热点。Zheng等人[34]利用3D打印技术设计了个性化、解剖学匹配、带有抗生素的骨水泥间隔模具，用于治疗骨肿瘤手术后的骨缺损感染问题，短期结果良好。Li等人[35]通过计算机辅助设计和3D打印个性化茎板复合材料精确翻修了出现无菌性松动甚至导致严重骨质溶解的假体置换患者。Hu等人[36]通过文献综述提出目前通过3D打印技术定制骨盆假体昂贵且耗时，以及制造截骨导板和假体困难；但同时这项技术具备优势，可改善假体融合、长期稳定性和实现精确贴合。
骨盆假体重建结果在目前也有文献报道。Rizkallah等人[37]报道了加拿大5个骨科中心使用LUMiC假体进行骨盆重建的中期结果，并展示了这类假体无菌松动的低发生率，而脱位和感染是最常见的主要并发症。Hinckley等人[38]回顾性地研究了接受定制单瓣髂骨假体重建的患者，他们发现在至少2年的随访期内，患者存活率为92%，并且假体可提供坚强的短期固定。
对于假体植入材料、结构设计和固定方式的改进也在探索中。Bhashyam等人[39]结果显示对于大段骨切除且使用小量残存骨和大块骨水泥填充的肱骨干骨肿瘤，远端由于弯曲力作用易发生失败。因此建议植入较大直径的碳纤维增强聚醚醚酮（CFR-PEEK）髓内钉（IMN），且植入期间使用间置同种移植物（intercalary allografts）代替骨水泥间隔填充物，并在远端附加钛板增加固定。
Tanaka等人[40]对36位股骨远端骨恶性儿童肿瘤患者，进行了Compress Compliant Pre-Stress（CPS）主轴骨整合假体与Orthopedic Salvage System (OSS) 可扩展装置结合的置换。研究发现CPS轴的骨整合率与稳定性高（94.3%），但可扩展装置的失败率较高（22%）。总体上实现了更高的保肢率（91%），其中还有5名患者在骨骼成熟后翻修了不可延长假体，提示可延长假体可以被用作通往成人假体的临时桥梁。
综合上述文献，对于生物重建和假体重建，回顾性队列研究仍然是评估疗效的普遍研究方法，结合假体结构优化以及移植物改善，目前已经可以满足大部分骨肿瘤患者的生存与生活需求。未来研究聚焦于儿童可延长假体、新型假体材料等方面。
3、其他治疗选择
虽然保肢手术是目前的主要治疗方法，但对于不具备保肢条件的恶性骨肿瘤患者，截肢仍然是不可或缺的治疗选择。Geiger等人[41]研究发现对于下肢骨肉瘤患儿，初次截肢和复发后截肢都会明显降低生活质量，且后者风险更大。Huynh等人[42]认为，旋转成形术、骨融合、靶向肌肉神经分布重建（TMR）和再生性外周神经接口（RPNI）可提供比传统截肢更好的功能恢复效果。
Ramsey等人[43]报道了11例使用胫骨旋转成形术治疗肿瘤假体重建后发生慢性感染的病例，表明这种手术可以重建一定肢体功能，并且是一种替换高位大腿截肢或髋关节离断的方案。Kapoor等人[44]认为尺骨中心化与尺腕关节融合术是一种简单有效的桡骨远端肿瘤切除后重建方式，且治疗后握力良好、并发症少。目前，旋转成形术和关节融合已经被证明具有临床应用价值。
而TMR和RPNI作为前沿技术产物也将逐渐应用于骨与软组织肿瘤领域。大脑发出的肢体运动意图（LMI）经过大脑-脊髓-外周神经-骨骼肌通路进行传导，而截肢患者的传导通路在外周神经这一环节中断。TMR手术将离断的外周神经转位至残端或躯干的肌肉组织，以重建截肢后中断的信号传导通路[45]。目前已有小系列病例报告显示TMR可有效减少上下肢截肢后的相关疼痛。RPNI是一种神经接口技术，由已被切割并被植入肌性移植物中的外周神经组成，且已经在动物模型上成功实现[46]。
除了上述手术方法，Karda等人[47]研究发现按摩疗法会显著增加骨肉瘤患者LDH和ALP水平，增加截肢和转移风险、降低生存率。在既往接受过按摩治疗的患者中，转移的发生速度快三倍。因此，严禁对骨肉瘤患者进行按摩治疗。
三、各瘤种及亚型外科治疗进展
骨肿瘤类型繁多，以骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤为最常见的三种原发恶性骨肿瘤；而软组织肉瘤则病理类型复杂，亚型有50余种。因此对于不同瘤种和亚型都有不同的治疗方案和手术技术，也是目前的研究热点。
骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，有较多患者在首诊及出现肺转移。Kuo等人[48]纳入61例在初次治疗期间或首次复发时接受骨肉瘤肺转移切除术（PM）患者评估了包括开胸手术、胸腔镜手术及胸腔镜联合开胸手术（胸腔镜为首选方法，后续转为开胸手术）在内的手术方式对患者生存率的影响。结果显示，在初次治疗中，所有技术的气胸发生率相当，但在首次复发行PM时，胸腔镜手术组的发生率显著降低。开胸手术组和胸腔镜联合开胸手术组在初次治疗和首次复发治疗中疼痛更严重，作者推测可能是由于反复开胸或先前瘢痕形成引起的广泛组织损伤导致神经性疼痛增加。尽管三种方法在患者生存率上并无差异，但在确保病灶完全清除的前提下胸腔镜手术的并发症发生率更低。Mettmann等人[49]认为对于骨肉瘤首次复发时的孤立性肺转移患者，完全手术切除病灶可显著提高长期生存率，而化疗不能提高生存率。上述研究中纳入的患者生存率都较低，因此目前对于骨肉瘤肺转移患者仍需要创新疗法。
对于良性骨肿瘤的外科手术需要慎重选择。Döring等人[50]纳入119名单房性骨囊肿（UBC）患者，研究认为对于年龄较小且病变处于活跃生长期的患儿，以及出现广泛骨溶解伴有较高骨折风险，或伴有移位性骨折，以及影像学表现模糊的患者，不建议行开放性手术。Ismail等人[51]纳入88名原发性良性骨肿瘤患者，认为对于良性骨肿瘤刮除术后是否填充空腔仍存在争议。
骨巨细胞瘤（giant cell tumor, GCT）是一种原发交界性骨肿瘤，常通过病灶刮除填充手术和肿瘤骨切除重建术治疗，然而GCT常因肿瘤残留术后复发。尽管有研究认为[52]CT引导下射频消融治疗复发性GCT临床在术后初期展现出较好的治疗效果，但随访时间较短、病例数较少，目前针对骨巨细胞瘤的文献更多聚焦于复发性GCT的治疗选择及比较。Aoude等人[53]回顾性分析了接受保留关节手术（刮除植骨或整块切除）的GCT局部复发的风险因素。研究发现与切除相比，刮除术有较高的局部复发率，年龄较小（＜30岁）和发病部位在桡骨远端被识别为复发率更高的因素，而再次手术可有效治疗复发性GCT。
Koucheki等人[54]对13项研究包括373名患者进行系统评价，同样显示在桡骨远端GCT手术治疗中，与整块切除重建相比，刮除术会增加局部复发，但会显著减少并发症、降低疼痛评分，并改善功能结果。Ebeid等人[55]对膝关节周围GCT患者进行回顾性评价，认为刮除术结合骨水泥填充初次治疗效果较好，但会出现不同程度的膝关节骨性关节炎。Leng等人[56]研究显示应尽可能向脊柱复发性GCT患者实施扩大边界的全脊椎切除术（TES），有助于长期的局部控制和症状缓解。Pitsilos等人[57]随机对照试验结果显示GCT患者刮除术（IC）比整块切除术（EBR）的二次复发率更高。在IC组中，使用骨水泥填充而非骨移植术时，二次复发率较低，功能结果较好。在EBR组中，使用异体骨移植物重建骨缺损比使用假体结果更好。因此研究认为EBR或IC联合骨水泥是复发性GCT的最佳治疗选择。
相较于恶性成骨肿瘤，软骨源性肿瘤侵袭性较小且死亡率较低，目前文献报道主要关注治疗后的早期功能恢复、减少并发症以及肢体畸形矫正。Wang等人[58]认为广泛边界的瘤段截除是中高级别软骨肉瘤首选的手术治疗方法；而在高分化软骨肉瘤中，刮除术后结合局部辅助治疗（如酚化或液氮冷冻术），并用骨移植填充更为合适。此外，对于肿瘤较大或位于关节内或骨盆无法充分刮除的低级别软骨肉瘤患者，广泛切除仍然是局部治疗首选。Muratori等人[59]回顾分析接受病灶内刮除术治疗的69例软骨母细胞瘤（CBL）和接受切除术治疗的6例CBL，认为超过90%的CBL可成功通过积极刮除术治疗，但在特定骨关节炎或生长板损伤的患者中需要采取节段切除术。而对于其他亚型的软骨肿瘤，如长骨非典型软骨肿瘤（ACT）也有新的治疗策略出现。Scholte等人[60]研究发现，由于惰性临床行为，ACT治疗方式正在从病灶内切除/刮除术转向通过扫描随访进行监测。研究认为在短期和长期随访中，观察及使用MRI监测是ACT刮除术的替代方法。
骨样骨瘤是由骨母细胞及其所产生的骨样组织形成的良性肿瘤，约占良性骨肿瘤的1.66%~10%。目前普遍认为CT引导下经皮切除术和射频消融术基本可以完全治愈骨样骨瘤，且中期随访显示结果良好。Atiç等人[61]认为CT引导下手术切除术和射频消融术均有较高的治疗骨样骨瘤的成功率，但射频消融术可更快恢复日常活动，而无需活动限制或夹板。Balbaa等人[62]同样评估了CT引导下经皮射频消融术（PRFA）治疗儿童关节内骨样骨瘤的安全性和有效性。研究发现整个随访期间100%患者症状缓解、临床治疗成功，且随访期间未发生疼痛持续、复发以及不良反应。除了常见的四肢骨样骨瘤外，Liu等人[63]采用计算机辅助导航全可视化脊柱内窥镜治疗腰椎骨样骨瘤，通过计算机规划路径和术中可视化内窥镜，在术前成功切除L3椎体后缘的肿瘤，最大限度减少了对脊柱稳定性的损害。
骨盆也是骨肿瘤的好发部位之一，然而由于骨盆手术的位置特殊、手术难度大，2023相关文献报道较少。Zhang等人[64]对髋臼周围骨肉瘤接受骨盆半切除术后髋移位的患者进行了多中心回顾，大多数患者在术后2个月内能够重新获得步行功能，并提出髋移位是骨盆假体重建的可行替代方案。
骨盆肿瘤手术常伴有较多的并发症。Gonzalez等人[65]关注了切除骨盆肿瘤后30天内的软组织并发症，共有770名患者纳入研究。软组织并发症率为12.6%，包括4.9%的表浅和4.7%的深部手术部位感染，与下肢和上肢手术相比，骨盆手术的软组织并发症率分别高出1.5倍和3倍。年龄超过30岁、血细胞比容低于30%、肿瘤＞5cm、手术时间1-3小时以上是软组织并发症的风险因素。Bensaid等人[66]分析了10年间146例骨盆区域骨与软组织肿瘤手术后的术区感染率（SSI），其中SSI为41%，并且术后延长抗生素使用并未降低感染率，SSI的风险因素包括手术持续时间、术后ICU停留超过2天等。SSI主要由肠杆菌科细菌（57.4%）和肠球菌（45%）引起。
脊柱也是骨肿瘤原发重要部位之一。尽管有文献支持放疗可作为脊柱肿瘤的可行且副作用较少的方法，但绝大多数文献仍然支持全脊椎切除术（TES）、椎板切除术等外科治疗对于脊柱原发性和转移性肿瘤都是不可替代的基本治疗手段。Kolz等人[67]回顾了31例手术治疗脊柱脊索瘤复发的患者，发现复发后5年总存活率仅为39%。再次手术对于总体病人生存率无影响，但对于无远处转移的患者再次行手术切除仍然可以改善生存率，切缘阴性的en bloc切除可以显著提高总生存时间，阳性切缘是进一步局部复发的风险因素（OR=7.92），并且外科切除有助于预防新的神经功能障碍。
Yang等人[68]使用自制改良的椎间钩刀进行TES能够有效缩短手术时间和术中出血量，同时确保神经功能和疼痛症状的改善。Rong等人[69]则应用改进的超声骨切割器行胸腰段肿瘤的椎板切除术，采用骨对骨保留韧带（BLP）椎板成形术，保留后纵韧带复合体。结果发现BLP椎板成形术不会增加硬膜、脊髓或神经损伤的风险，认为该技术对于胸腰段脊髓管肿瘤切除，创伤较小且速度更快，可稳定修复脊柱。 Bonnet等人[70]认为在脊髓或神经根受压明显的情况下，酒精栓塞和椎体切除术可有效治疗椎体血管瘤，并能对神经症状产生长期效益。栓塞前的安全规范包括术前脊髓血管化图谱和通过骨针造影评估肿瘤内无危险的血管吻合。
2、骨转移瘤
骨转移癌（metastatic bone cancer）是指原发于某器官或组织的恶性肿瘤的癌细胞通过血液循环等途径经过游走、扩散、种植到某些部位的骨组织上所形成的继发性肿瘤。纳入文献中主要针对脊柱转移瘤。
脊柱转移瘤好发部位为腰椎、胸椎及骶椎，尤以腰椎多见，这主要与腰骶丰富的静脉丛有关。Vargas等人[71]比较了在没有脊髓压迫的情况下，手术是否比放疗更有效。研究显示接受手术的脊柱不稳定肿瘤评分（SINS）值为7-12的脊柱转移瘤患者在Karnofsky体能状态（KPS）评分上比仅接受放疗的患者有更大的改善，但在东部肿瘤合作组（ECOG）评分上没有改善。此外，研究建议放疗过程中出现骨折的患者应转为手术等介入性治疗。然而，Yamada等人[72]研究显示TES和术前不可行走状态是影响脊柱转移瘤手术后行走状态不良的重要因素。因此对TES手术实施的术前评估是尤为重要的。
对于手术方式和入路的优化也有新的进展。Cui等人[73]认为经小切口和经微创通道（the trans-tubular approach）进行减压手术对椎体转移瘤患者都是安全和有效的；而对于血供不足的肿瘤患者，应选择经管道途径。此外，Huang等人[74]提出脊柱转移瘤的术前栓塞（PE）是在手术过程中减少术中出血的有效手段。Damante等人[75]同样认为脊柱转移瘤患者中，PE与改善局部控制（LC）和疼痛控制有关。
脊柱转移瘤包括多瘤种亚型。Tong等人[76]强调了局部手术在乳腺癌骨转移患者中的重要性，并提出一种基于T分期、肝脑转移和乳腺亚型等因素预测患者是否收益于手术的模型。Zhai等人[77]提出细胞灭活根治性前列腺切除术（cRP）可能会提高低前列腺特异性抗原（PSA）且未接受化疗的骨转移年轻患者总生存期（OS）和癌症特异性生存期（CSS）。此外，在接受cRP患者中观察到实施淋巴结清扫术（LND）的患者有明显 OS或CSS提升，尤其是扩大范围的LND。Ladegaard等人[78]研究发现与多发性骨转移患者相比，手术治疗骨骼孤立性骨转移患者可显著提高生存率。
3、软组织肉瘤
尽管近年来对于软组织肉瘤的文献报道多转向放疗和新辅助治疗，但Rothermundt等人[79]明确指出，手术治疗仍然是所有成人型局限性软组织肉瘤（STS）患者的标准治疗方法。且需要尽可能避免在没有进行充分的术前影像学检查或病理活检、缺乏整体外科边界的评估等情况下就进行手术切除，即非计划手术(unplanned excision)。Ryu等人[80]研究了开始治疗时间对软组织肉瘤患者预后的影响，发现诊断到手术之间的时间间隔越长，预后越差。
对于STS患者的手术管理也在不断的发展和细化。Sparber-Sauer等人[81]针对儿童非横纹肌肉瘤软组织肉瘤（NRSTS）做出专家共识，提出NRSTS阴性切缘为5mm，且术中荧光引导手术（FGS）和术中超声（US）等术中可视化技术有助于实现手术切缘阴性。Novak等人[82]比较了大腿内收肌群软组织肉瘤切除后采用皮瓣重建（FR）与一期缝合（PrC）患者的伤口并发症、肿瘤学及功能结果，结果显示尽管FR延长了住院时间，但对于较大肿瘤可有效减少伤口愈合并发症。在所有大小的肿瘤中，FR显示出与PrC相似的功能性和肿瘤学结果。基于这些发现，研究者认为对于≥15cm或体积≥800ml的肿瘤行游离/带蒂皮瓣重建（FR）内收肌肉瘤切除术更易实现无并发症的伤口愈合，可以更好识别可以从皮瓣重建中受益的大腿内收肌肉瘤患者。
此外，放疗等其他治疗方法同样可以作为手术治疗的有效辅助手段。Mayo等人[83]研究认为，术前短期放疗后7天内立即手术切除可显著缩短疗程，早期结果显示局部控制良好。
对于罕见软组织肿瘤患者，不断创新手术方式以及综合多模式治疗以实现个性化治疗是未来的研究方向。Houdek等人[84]评估了骨外尤文氏肉瘤患者的治疗结果，并报道与仅接受外科手术的患者相比，接受包括手术、化疗和放疗在内的多模式治疗的患者的总生存期和无进展生存期均有所提高。Rust等人[85]报道广泛的局部切除和安全切缘是隆突性皮肤纤维肉瘤的有效治疗方法，复发率低和长期预后良好。该研究还发现莫氏显微手术是隆突性皮肤纤维肉瘤的潜在治疗选择。
四、总结
骨与软组织肿瘤外科治疗的重要性在于其能够直接切除肿瘤，减少肿瘤负荷，提高患者生存率和生活质量。未来发展方向包括：进一步优化手术技术，提高肿瘤切除的准确性和完整性，以及探索新的治疗手段和药物，以提供更多的治疗选择和更好的治疗效果。同时，对于骨与软组织肿瘤的基础研究也需要不断深入，以更好地理解肿瘤的发病机制和发展过程，为治疗提供更多的思路和方法。
目前骨与软组织肿瘤外科治疗相关的高质量文献中，回顾性队列研究占据绝大部分。报道最多的是骨缺损生物和机械重建技术；新型文献类型是术后抗生素的使用；治疗难点主要是骨盆肿瘤的切除重建和并发症管理以及骨肉瘤肺转移患者的创新疗法。此外，骨与软组织肿瘤种类繁多且发展程度多因人而因，严谨的术前评估和规划、精确的术中操作、完备的术后管理是极为重要的，既要标准化、规范化，也要兼顾个体化。综上所述，骨与软组织肿瘤外科治疗是肿瘤治疗的重要组成部分，其重要性不容忽视。未来需要不断探索和创新，以提供更好的治疗效果和服务。
作者简介
刘巍峰
北京积水潭医院骨肿瘤科行政副主任（主持）、党支部书记，主任医师，北京大学副教授，医学博士，研究生导师。
中华医学会骨科学分会青委会骨肿瘤学组副组长
中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专业青年委员会副主任委员
CACA肉瘤专业委员会基础研究及转化学组副组长
CACA骨肿瘤与骨转移癌专委会青年学组副组长
CACA骨肿瘤与骨转移瘤专委会药物与精准治疗学组委员
CSCO黑色素瘤专家委员会常务委员&青委会副主委
CACA肉瘤专业委员会智能骨科与精准诊疗学组组长&数字骨肿瘤学组副组长
孙扬
北京积水潭医院骨肿瘤科，医学博士
中国抗癌协会肉瘤专业委员会智能骨科与精准诊疗学组委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会化放疗学组委员
中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会青年学组委员
主持北京市优秀人才培养资助项目：《建立骨与软组织肿瘤影像数据库》，2017000021469G281和北京市创伤骨科研究所改革与发展专项：《骨与软组织肿瘤大数据平台的建立》，BJRITO-RDP-2023。
参与国家重点研发计划：1.《基于微环境定向调控可抑制骨与皮肤肿瘤复发的生物活性材料研制》（项目编号：2021YFC2400500）；2.《智能骨肿瘤切除手术机器人系统研发与示范应用》（项目编号：2023YFB4706300）。
徐鸿锋
北京大学第四临床医学院，临床医学，预备党员。
曾获北京大学“挑战杯”三等奖、基础医学院创新人才项目三等奖、2023年暑期科研三等奖。
参与国家重点研发计划“智能机器人”重点专项和“智能骨肿瘤切除手术机器人系统研发与示范应用”。
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