一、技术简介
胸腰椎前路螺钉内固定术已在临床广泛应用，在胸腰段骨折、侧弯畸形矫正、结核及非特异性感染病灶清除、椎体肿瘤切除等许多疾病发挥重要作用。随着生物力学及内固定的发展，不断出现新型前路内固定系统，总体上分为长节段及短节段两大类，包括钉棒装置、钉板装置及特殊内固定装置。胸腰椎手术前方入路包括开胸入路、胸腰段经胸腔胸膜外入路及腰椎经腹外侧腹膜后入路，腹直肌切口及腹正中入路。
该技术具有直视病灶，更彻底清除病变及有效的重建等优点。鉴于胸腰椎为人体应力集中部，且邻近解剖涉及胸腹腔较多重要脏器及血管，胸腰椎前路手术螺钉的置入需符合脊柱生物力学及安全原则。
二、解剖学测量及数据
鉴于前路内固定置钉方式，置钉长度与椎体横径及置钉角度相关。成人上胸椎、中胸椎、下胸椎及腰椎测量指标见图1。
①上横径（D1）：椎体上缘两侧最侧端的投影距离；
②中横径（D2）：椎体中段两侧最侧端的投影距离；
③下横径（D3）：椎体下缘两侧最侧端的投影距离；其测量结果依次见表1及表2；
④螺钉后倾安全角（α）：不同进钉点处螺钉最大后倾钉道轨迹与冠状面的夹角（图2A～C）。胸椎螺钉后倾安全角，其后进钉点为肋凹前缘，中进钉点为距后进钉点5mm处，前进钉点为距后进钉点10mm处。腰椎螺钉后倾安全角，其后进钉点为椎体椎弓根连接处，中进钉点为距后进钉点10mm处，前进钉点为距后进钉点20mm处。后、中、前进钉点的螺钉后倾安全角测量结果依次见表3、表4。
图1 椎体横径测量
表1 胸椎椎体横径测量参数（均数±标准差）
表2 腰椎椎体横径测量参数（均数±标准差）
图2：A椎体不同进钉点螺钉后倾安全角测量（后进钉点）；B椎体不同进钉点螺钉后倾安全角测量（中进钉点）；C椎体不同进钉点螺钉后倾安全角测量（前进钉点）
表3 胸椎不同进钉点螺钉后倾安全角［干标本，n=470，均数±标准差（最小值～最大值）］
表4 腰椎不同进钉点螺钉后倾安全角［干标本，n=170，均数±标准差（最小值～最大值）］
三、临床意义
（一）进钉点
螺钉应在椎体骨质较密集并且为应力集中处进入，每个螺钉均须放置在椎体相同的解剖位置，故椎弓根基底部前方区域常作为进钉点。鉴于胸椎肋骨小头及肋凹解剖位置在术中易分辨，常将其作为进钉点参考，但须注意肋凹自身存在一定的变异。临床中常在T10、T11、T12椎体选择肋骨小头前方3～5mm进钉，其余胸椎椎体则可平肋骨小头进钉，腰椎则常选择椎弓根基底部作为恒定参照位置，同一椎体上位螺钉需在椎弓根上缘的延长线，下位螺钉需在椎弓根下缘的延长线，离椎体后缘5～10mm较为合适（图3）。对于单椎体双螺钉内固定系统，其前进钉点则需根据后进钉点及内固定规格适当前移，平行终板置钉。
图3 进钉点示意图
（二）进钉角度
螺钉始终平行上、下终板，进钉角度与进钉点相关。椎体单螺钉置钉，主进钉点位于肋凹前缘或椎弓根根部前缘处时，常以平行冠状位水平或自后向前与冠状面水平呈5°～10°置钉。对于单节段需置入双螺钉的前路内固定系统，后方螺钉常自后向前以5°～10°置钉，前方螺钉则自前向后以0～10°攻入。进钉点越靠前，螺钉前倾的角度越小，甚至需要后倾。螺钉向后置钉时，需注意螺钉后倾安全角（图4A~C）。胸椎进钉点在肋凹处、远离肋凹5mm及10mm处时，其螺钉后倾安全角均值范围分别为10.7°～14.0°、19.9°～23.6°、28.5°～34.4°。腰椎进钉点在椎弓根基底部、远离椎弓根基底部10mm及20mm处时，其螺钉后倾安全角均值范围分别为2.4°～14.4°、22.2°～33.2°、43.3°～52.4°。但螺钉后倾安全角个体差异较大，且不同椎体存在差异，故螺钉后倾置钉时，需避免角度过大而突破椎管。
图4：A不同进钉点螺钉后倾最大角钉道横截面示意图（后进钉点）；B不同进钉点螺钉后倾最大角钉道横截面示意图（中进钉点）；C不同进钉点螺钉后倾最大角钉道横截面示意图（前进钉点）
（三）进钉深度
进钉深度取决于椎体横径及进钉角度，不同椎体、同一椎体不同层次其横径存在差异。选择合适螺钉长度，使螺钉末端攻入并突破椎体对侧皮质1～2mm，但需避免螺钉过长，损伤椎前血管及交感神经。脊柱侧弯患者常存在主动脉与椎体相对位置的改变，更需谨慎。椎体横径测量差异较大，且置钉角度不同时，其长度相应改变，故解剖数据只提供参考，一般上胸椎选择20～25mm，中胸椎25～30mm，下胸椎30～35mm，腰椎40～45mm。
（四）螺钉直径
目前应用于临床的前路内固定系统较多，不同的内固定系统，其规格不尽相同。上胸段及中胸段常选择直径4.5mm螺钉，可适当增大。下胸段及腰椎常选择直径6.5mm螺钉。避免螺钉直径过小导致内固定失败。
螺钉直径：螺钉的直径一般为4.5～6.5mm。
进钉点：在胸椎常以肋椎关节为参照，于肋凹前缘处作为进钉点。腰椎以椎弓根为参照，主进钉点需位于椎弓根延长线上，上位进钉点需位于椎弓根延长线上缘，下位进钉点需位于椎弓根延长线下缘，距离椎体后缘5～10mm。
进钉角度：螺钉后置入钉自后向前呈5°～10°，前置入钉自前向后以0～10°置钉。
进钉深度：螺钉长度上胸椎选择20～25mm，中胸椎25～30mm，下胸椎30～35mm，腰椎40～45mm。
四、影像学标准
理想的螺钉位置在平片侧位中（图5-A），螺钉中心应置于椎弓根上缘或下缘水平延长线上，钉尾不超过椎体后缘线，避免进入椎间隙及椎管，不同椎体节段的螺钉需置于相同的解剖位置。正位片中（图5-B），螺钉平行于终板，可适当攻破椎体对侧皮质，使每个椎体至少有2点的双皮质固定，以保证能够重建足够的稳定性（图5-C），但需权衡血管损伤增加的风险。
图5：A双螺钉钉板系统术后CT侧位平片；B双螺钉钉板系统术后CT正位平片；C双螺钉钉板系统术后CT横断面片
参考文献：
[1]黄军.两种不同手术入路治疗胸腰椎结核的临床疗效对比分析[D].南昌大学,2023.
[2]张阿明.后路短节段椎弓根螺钉内固定融合术前路减压钛网植骨内固定术对胸腰椎爆裂骨折的治疗价值对比[J].基层医学论坛,2020,24(34):4934-4936.
[3]李卫平.前路病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎结核[D].新疆医科大学,2019.
[4]李娟,周晓岗,李熙雷,董健.微创椎弓根螺钉内固定联合前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核[J].中国矫形外科杂志,2018,26(02):170-173.
[5]王松,杨函,康建平,王清.一期后前路手术治疗儿童胸腰椎结核的临床疗效[J].实用医学杂志,2017,33(19):3224-3227.
[6]徐鸿明，李方财，王向阳主编.脊柱内固定解剖学，2019，人民卫生出版社
[7]博奎斯特主编.骨科内固定物及假体影像学，2010，人民卫生出版社
[8]田伟主编.实用骨科学（第2版），2016，人民卫生出版社
声明：本文来源于专业期刊和书籍，由骨科在线编辑综合整理，如涉及版权问题请联系我们。
返回顶部