单纯肱骨大结节撕脱骨折好发于青壮年人群，是肱骨近端骨折的一种常见损伤，占肱骨近端骨折的20%，常引起肩关节活动障碍，且愈合不良会引起肩关节慢性疼痛甚至肩峰撞击。肱骨大结节撕脱骨折的治疗目前尚无共识。随着对肱骨大结节撕脱骨折认识的深入及手术技术的进步，传统手术技术和Neer分型的指导意义已不能满足临床要求，随着关节镜技术的发展，肩关节镜下微创治疗肱骨大结节撕脱骨折是目前推荐的治疗方案，并且具有较好的临床效果。
关于肩关节镜下治疗肱骨大结节撕脱骨折的报道较多，有双排技术、单排快速缝线桥技术及各种改良缝线桥技术等，但均存在不足，避免锚钉和缝线对骨折愈合的干扰、维持良好的骨折复位是治疗的难点。笔者进一步改良缝线桥技术，创新性设计平衡点压配技术，即通过在骨折区域外置入内外排锚钉，使骨折块内外侧均衡受力以维持复位，采用交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节撕脱骨折。
1、肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术的优势
（1）创伤小、出血量少。本手术较开放手术创伤更小，仅采用长0.5cm的3~4个皮肤切口，置钉时采用肩袖局部锐性切口，减少了置钉过程中锚钉对肩袖的磨损，由于手术均在关节腔内操作，出血量明显小于开放手术。
（2）骨折愈合好，肩关节疼痛明显减轻。术中交叉缝线桥技术下压骨折块，力学稳定性好，对维持骨折块解剖复位、促进骨折愈合、缓解肩关节疼痛具有重要意义。
（3）早期恢复肩关节功能。由于关节镜手术创伤小，术后局部较少出现软组织瘢痕、肩关节粘连等，且缝线锚钉具有较好的生物力学强度，患者可早期进行功能锻炼，较开放手术治疗肱骨大结节撕脱骨折具有更好的临床效果。该技术术中利用关节镜可以清晰辨别冈上肌、冈下肌肌纤维的走行，在骨折块的前外方、后外方置入外排锚钉，缝线的整体方向为腱纤维的反方向，能抵抗骨折固定后肩袖对大结节的牵拉，确保骨折块的解剖复位，压线后形成的交叉缝线桥对肱骨大结节形成下压的合力，相比其他学者将外排锚钉置于骨折块外侧，压力分配更均匀、面积更大，可以有效避免压力集中引起骨折块碎裂，为肩关节功能的早期恢复提供了基础。
（4）并发症少。Gartsman和Taverna发现，与传统切开内固定手术相比，采用肩关节镜治疗肱骨大结节骨折是一种可行的手术方式，且具有更少的并发症和更好的临床效果。后来发展到关节镜下空心钉、克氏针、双排锚钉、带线锚钉缝线桥技术等治疗大结节撕脱骨折，术中显露骨折块并新鲜化骨折端后进行固定，也取得较好的临床效果。
2、适应证
（1）骨折移位范围（≥2mm）。大多数学者建议大结节撕脱骨折移位<5mm时可考虑非手术治疗。但在临床工作中，对肩关节功能要求较高的年轻患者及运动员，移位2~5mm时仍建议手术治疗，否则，移位的大结节会引起肩峰撞击。因此，对于移位≥2mm的大结节撕脱骨折可考虑手术治疗。
（2）骨折累及肱二头肌长头腱。从解剖结构分析不难发现，肱二头肌长头腱靠近肱骨大结节，肱骨大结节的撕脱骨折对肱二头肌长头腱的稳定会带来一定的影响，甚至引起肱二头肌长头腱的撕裂及肌腱病，出现肩关节疼痛，传统的开放手术则会遗漏肱二头肌长头腱的病变。肩关节镜手术除能全面了解关节内病变，还能对肱二头肌长头腱的病变进行很好的处理，且生物力学研究也进一步证明这一观点。
（3）肱骨大结节粉碎性骨折。研究结果表明，肱骨头64%的血供来自旋肱后动脉，36%来自旋肱前动脉，对于肱骨大结节粉碎性骨折，关节镜的小切口微创手术则可以很好地保护局部血供。另外，术中较少清理骨折块周围的软组织，可以更好地维持粉碎性骨折块的位置，有利于骨折愈合。
（4）合并肩袖损伤。对于合并肩袖损伤的患者，利用本技术进行骨折固定的同时可进行肩袖修复。
3、手术方法
全身麻醉后患者取沙滩椅位。术野常规消毒铺无菌手术单，蜘蛛臂固定患侧肢体，建立肩关节镜后方观察入路（长0.5cm），在关节镜监视下建立前、前外及外侧入路（长0.5cm）。关节镜从后方观察入路进入孟肱关节，探查肩关节盂唇、肱二头肌长头腱、肩袖、滑车等损伤，清理关节内增生充血的滑膜组织，明确肱骨大结节骨折线的位置及肩袖损伤情况。
关节镜监视下适度松解前方肩袖间隙，于肩外侧适当位置以穿刺针定位骨折近端肩袖组织，并初步确定锚钉置入位置（骨折线以内）。将关节镜转入肩峰下间隙，清理肩袖滑囊侧增生的滑膜及炎性组织，明确肩袖损伤情况，再次评估穿刺针的角度，将关节镜经前入路进入盂肱关节，通过松解的肩袖间隙将关节镜在盂肱关节和肩峰下间隙进行转换。
根据定位的穿刺针建立外侧入路，11号刀片沿肩袖腱纤维方向锐性切开，长度以能穿过可吸收锚钉（直径5.0mm）为宜，通过外侧入路穿肌腱在骨折线内侧软骨区域置入内排缝线锚钉（双线）1枚（根据骨折的大小确定置入锚钉的数量），利用腰穿针于肩袖和大结节连接处穿刺肩袖组织，分别引入3枚线尾。此阶段需要将关节镜在肩峰下和盂肱关节反复转换，确保缝线在肩袖滑囊侧和关节侧的进出针位置满意，最后将关节镜转至肩峰下，将4枚缝线尾进行打结，打结时注意松紧适宜，太紧有可能将骨折块外侧翘起，太松则骨折块内侧会翘起，均不能达到解剖复位。
打结后将关节镜转入外侧入路确定骨折块的外侧边缘，适度清理骨折线周围炎性组织，避免为了刻意显露骨折线而大量清理软组织，于骨折线外侧置入外排锚钉2枚，适度张力下所有缝线前后交叉后压线固定大结节骨折块（图1），即完成平衡点压配交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折。再次盂肱关节内关节镜检查，确认骨折块复位满意，吸尽关节内灌注液，缝合皮肤切口，不放置引流管，患肩外展30°、前屈10°支具固定。
图1手 术示意图。
A在骨折块内侧分别置入内排锚钉，将锚钉的尾线分别穿过肩袖肌腱组织，适度张力打结，骨折块复位，然后在骨折块的前外、后外侧分别置入外排压线锚钉；B将打结后的内排锚钉缝线交叉后以外排压线锚钉压紧固定，最后缝线交叉呈网状下压骨折块，即平衡点压配交叉缝线桥技术
4、术后处理及功能康复
患者术后预防性使用抗生素48h，肩部间断冰敷48h。术后12~14d切口拆线。患肢支具悬吊固定4周，支具拆除后开始肩关节被动活动。术后8周可根据患者自身情况进行全范围主动活动。功能锻炼的原则为先被动后主动、循序渐进、量力而行。
5、典型病例
患者男，35岁，右上肢摔伤后疼痛2周，诊断为肱骨大结节撕脱骨折，采用肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗。
图2 典型病例。
A术前CT三维重建示右肱骨大结节撕脱骨折；B术前MRI T1像示肱骨大结节骨折；C术中见大结节骨折面；D术中关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗大结节骨折；E术后6个月正位X线片示骨折已愈合，骨折线消失；F术后6个月MRI T1像示骨折愈合
手术操作要点
手术全程在关节镜下完成，需要术者具有熟练掌握肩关节镜技术。其操作要点主要包括：
（1）关节镜下充分探查其他结构，避免肩袖损伤、盂唇损伤的漏诊；
（2）若患者条件允许，尽可能使用生物可吸收锚钉，无须二次手术取出，减小异物存留于体内对患者的心理影响；
（3）以穿刺针定位内排锚钉的置入点，内排缝线锚钉置于骨折线偏内；
（4）关节镜下不清理骨折块表面的软组织及骨折间的血肿，以保留局部血运，促进骨折愈合；
（5）外排锚钉置于骨折线外，内排锚钉缝线前后交叉后以外排锚钉压线固定，更多的缝线交叉点可形成对骨折块向下压的合力，有利于维持骨折块复位及促进愈合。
本文引用格式：向先祥,李瑞欣,刘佳,等.肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节撕脱骨折[J].中华创伤杂志,2023,39(11):999-1005.DOI:10.3760/cma.j.cn501098⁃20230630⁃00372.
返回顶部