2023盘点|肩关节运动损伤诊疗进展



2023盘点|肩关节运动损伤诊疗进展

作者：尚西亮 杨以萌

来源：复旦大学附属华山医院运动医学科

时光荏苒，白驹过隙，转眼间又一年匆匆走过。肩关节运动损伤的治疗理念和技术也日新月异，取得了许多新的突破，今天我们来盘点过去一年肩关节损伤诊疗中的新理念与新技术，以期为广大同道分享肩关节运动损伤领域的新发现。我们参考最近发表于JBJS的“What’s New in Shoulder and Elbow Surgery”一文结合文献检索，主要从肩袖损伤、肩关节不稳、肩关节置换、肱骨近端骨折、锁骨和肩锁关节损伤五个方面来阐述肩关节损伤诊治领域的最新进展。

一、肩袖损伤

1、类固醇与生物制剂的应用

近年来，注射技术在肩袖疾病中的应用越来越广，特别是皮质类固醇和生物制剂如富血小板血浆（PRP，Platelet-rich plasma）的应用。复旦大学附属华山医院陈世益教授团队进行了一项回顾性队列研究，对于术前使用或不使用皮质类固醇注射的肩袖撕裂患者，行关节镜下肩袖修复术后平均随访3年发现，两组间术后再撕裂率、疼痛、关节活动度等均无明显差异[1]。四川大学华西医院唐新教授团队进行了一项Ⅰ级和Ⅱ级随机对照试验的荟萃分析，比较了PRP注射和皮质类固醇注射在肩袖肌腱病非手术治疗中的临床疗效，发现PRP注射在中期和长期改善患者报告的结果测量（Patient-Reported Outcome Measure，PROMs）方面效果更佳[2]。相比之下，在一项比较肩峰下注射胶原联合PRP、单独胶原注射和单独PRP注射治疗肩袖肌腱病变的随机对照试验中，Godek等人在6个月的随访中未发现三组患者间的PROMs有显著差异[3]。浙江大学附属第一医院王跃教授团队进行了一项随机对照试验，在关节镜下肩袖桥式缝合修复术中不注射PRP或在7天和14天随访时注射PRP，随访24个月发现，虽然两组间PROMs无明显差异，但PRP注射组的再撕裂率明显低于非注射组，且术后磁共振成像显示Goutallier分级较低[4]。

除PRP外，干细胞疗法也为肩袖腱病的治疗提供了新思路，如自体微碎片脂肪组织已被证明是脂肪源性间充质干细胞的一种可用来源，可促进组织愈合;然而在Randelli等人进行的一项关节镜下肩袖修复的随机对照试验中，肩袖修复同时不注射或注射从腹部或臀区采集并处理的自体微碎片脂肪组织，术后随访18-24个月发现，两组间再撕裂率无明显差异[5]。所以，现阶段干细胞疗法的临床转化仍需要进行大量的研究探索。

2、诊断、手术与术后康复

随着人工智能技术的飞速发展，其在医疗体系的应用也越来越广泛。中山大学孙逸仙纪念医院杨睿教授团队开发了一种机器学习模型，利用可解释人工智能识别与肩袖撕裂相关的重要临床特征，可有效预测肩袖撕裂；此外，该算法还被集成到数字应用程序中，以在门诊环境中提供预测，可帮助医生快速诊断、提供及时的治疗[6]。

近年来，大多数比较不同肩袖修复技术长期疗效的研究均显示，不同技术的手术疗效差异并不明显。Woodmass等人比较了关节镜下肩袖修复术是否同时进行肩峰成形的临床疗效差异，发现两组患者功能评分均较术前有显著改善，但两组间西安大略省肩袖（Western Ontario Rotator cuff，WORC）指数评分无明显差异；研究发现未进行肩峰成形组的再手术率（16%）明显高于肩峰成形组（2%）[7]。此外，关于在大结节足印区行骨髓刺激术来增强肩袖修复愈合效果的研究也引发了广泛关注，Toro等人和Lapner等人均发现肩袖修补是否同时行足印区骨髓刺激术对肩袖愈合无明显影响[8,9]。复旦大学附属华山医院尚西亮教授团队针对肩袖关节面部分撕裂穿肌腱修补技术与转全层撕裂后修复术孰优孰劣的争论，进行了一项系统综述与荟萃分析，发现两种手术方法在术后VAS评分、ASES评分、Constant评分、关节活动度、术后粘连性关节囊炎、肌腱完整性和患者满意度等方面均无明显差异[10]。

随着康复技术的不断迭代更新，术后康复也越来越重要，如体外冲击波、低频脉冲电刺激、针对性肌肉锻炼等方式也越来越丰富且有效。复旦大学附属华山医院李云霞教授团队进行了一项随机临床试验，观察了体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）对肩袖修复术后疼痛和肌腱愈合的影响，发现ESWT与康复相结合可有效减轻肩袖修复后的早期疼痛并促进肌腱愈合，但就短期随访的功能结果而言，ESWT 可能并不比单纯康复治疗更有效[11]。

3、巨大不可修复肩袖撕裂

对于巨大不可修复肩袖撕裂（massive irreparable rotator cuff tears，MIRCT）的治疗一直以来是运动医学领域争论的热点。Ono等人的研究比较了上关节囊重建和桥接修补技术（同种异体真皮移植物）在MIRCT患者中的应用；研究发现，在12个月时，两组之间的肩袖再撕裂率无明显差异[12]。Verma等人的随机对照试验比较了关节镜下部分修复与肩峰下球囊技术的临床疗效，结果发现两组患者在12和24个月时的ASES评分均明显改善，两组达到最小临床差异值（minimal clinically important difference, MCID）、显著临床疗效和患者可接受的症状状态的比例相似，但肩峰下球囊技术组手术时间相对较短，且在12个月和24个月时前屈活动度改善更明显[13]。

针对目前MIRCT治疗的困难，复旦大学附属华山医院陈世益教授提出了肱二头肌长头腱（long head of biceps tendon, LHBT）转位固定辅助替代上关节囊重建（superior capsular reconstruction, SCR）技术。2016年，来自法国的旅行学者Johannes Barth医生参观后对该方法大为赞赏并产生了浓厚的兴趣，归国后即开展了该技术，并为其取名为“Chinese Way”SCR术，此后“Chinese Way”SCR技术迅速在全世界传播开来，并开展了一系列生物力学和临床研究。复旦大学附属华山医院尚西亮教授团队针对这些研究进行了系统综述与荟萃分析，生物力学研究显示LHBT转位治疗MIRCT后，降低了肩峰下接触压力，减少了肱骨头上移，并且不限制关节活动度；临床研究荟萃分析结果显示，与其他手术方法（补片增强、自体阔筋膜SCR、单纯修补）相比，LHBT转位术后肩关节前屈、外旋活动度改善更为明显，并可更加有效降低肩肱间隙、降低术后再撕裂率，而ASES评分、VAS评分和UCLA评分相比则无明显差异，充分说明LHBT-SCR技术是治疗MIRCT的一种可靠而经济的技术[14]。

4、围手术期管理

在围手术期管理方面，有三个随机对照试验评估了氨甲环酸在肩袖修复术中的应用，结果各不相同。Mackenzie等人报道了89名患者术前静脉注射氨甲环酸的应用，发现氨甲环酸注射组在8周时的疼痛评分和6个月时的肩关节活动度明显更好，但在3天时的疼痛评分和任何时间点的PROMs则无明显差异[15]。Nicholson等人也进行了术前静脉注射氨甲环酸的研究，共有100名患者，发现氨甲环酸对于降低泵压、改善关节镜视野、手术时间或术后24小时的疼痛评分没有明显获益[16]。而Bildik和Pehlivanoglu发现关节内注射氨甲环酸可改善关节镜下的视觉清晰度、手术时间和疼痛评分[17]。

由于对镇痛药物滥用的担忧，人们对肩袖修复术后非阿片类镇痛方案的研究也越来越感兴趣。Jildeh等人进行了一项随机对照试验，比较了多模式非阿片类术后镇痛方案和标准阿片类方案，发现非阿片类组在术后10天的疼痛评分明显更低，并且出现便秘和胃部不适的副作用时间更短[18]。Alaia等人将患者随机分为口服大麻二酚片组和安慰剂组，用药持续14天，用于关节镜下肩袖修复术后的镇痛，发现大麻二酚组在术后第1天的疼痛评分明显更低，但在其他时间点则无明显差异[19]。

5、基础研究

衰老导致的肌腱退变是肩袖肌腱病的重要原因，且与线粒体功能密切相关。中国科学技术大学附属第一医院赵其纯教授团队在小鼠动物实验中发现，烟酰胺磷酸核糖转移酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，NAMPT，一种NAD+合成的限速酶）提高了线粒体功能指标，改善了电镜下肌腱线粒体超微结构，减轻了老年肩袖肌腱退变，表现为胶原含量和纤维走行明显改善;更重要的是，生物力学实验发现NAMPT增加了肌腱组织的强度，这对于预防老年退变性肩袖术后再撕裂有重要意义[20]。

肌腱和骨有截然不同的生物学特性，因此如何促进腱-骨界面的整合，改善肩袖愈合一直是研究的焦点和难点。浙江大学附属第二医院陈晓教授和沈炜亮教授团队提出了一种肌腱胶原纤维仿生矿化策略，制备了矿化的肌腱，这种矿化的肌腱在体外可诱导间充质干细胞向成骨分化，在体内则能够实现良好的腱-骨整合，为肩袖损伤的治疗提供了新思路[21]。

肩袖人工补片在治疗MRCT中的研究也越来越受到重视。复旦大学附属华山医院陈世益和陈俊教授团队在兔MRCT模型中发现，PET补片不仅能在术后即刻重建撕裂肌腱的机械支撑，还能通过诱导纤维软骨的形成促进肌腱再生成熟[22]。因此，PET补片是一种很有前途的用于 MRCT 桥接重建的移植物。

二、肩关节不稳

肩关节是全身最容易脱位的关节，其中95%以上为前脱位。目前主要的治疗手段包括Bankart修复术、Bankart联合Remplissage术、Latarjet等术式。有研究表明，在关节镜下进行Bankart修复术时使用无结锚钉与有结缝合锚钉在术后24个月Rowe评分与再脱位率相似，两组之间6、12和24个月时的西安大略肩关节不稳指数评分（Western Ontario Shoulder Instability Index score，WOSI）、单一评估数字评估（Single Assessment Numeric Evaluation, SANE）、活动范围、疼痛评分和并发症等均无明显差异[23]。对于初次前脱位的患者，Bankart修复术可能比保守治疗更能有效减少再脱位率、WOSI指数评分更高，但从短期或长期来看，两组患者在重返运动方面无明显差异[24]。

针对肩关节复发性前脱位伴肩盂骨缺损的处理，深圳市第二人民医院陆伟教授团队比较了开放和关节镜下Latarjet手术临床疗效的差异，结果发现，无论从疼痛评分、Rowe评分、Walch-Duplay评分、外旋和主要并发症来看，两种术式均无明显差异；关节镜下Latarjet术式有着更低WOSI评分，且愈合率较高，但它也有着较长的学习曲线和较高的翻修率[25]。北京大学第三医院崔国庆教授团队比较了关节镜下Latarjet手术和关节镜下Bristow手术的临床疗效差异，结果发现二者均可获得满意的临床疗效，虽然Bristow组的移植物愈合低于Latarjet组，但关节镜Bristow手术花费的手术时间更短，早期中重度盂肱关节骨关节炎发生率更低，活动范围更好，重返运动率更高[26]。

三、肩关节置换

1、痤疮丙酸杆菌感染的预防

在术前皮肤准备中预防性使用过氧化苯甲酰和硝酸咪康唑可减少痤疮丙酸杆菌的定植和假体周围关节感染的发生率。一项随机对照临床试验中，Unterfrauner等人发现，与对照组相比，皮肤预防性使用过氧化苯甲酰和硝酸咪康唑可以减少肩关节置换患者皮下组织的痤疮丙酸杆菌定植，这表明过氧化苯甲酰和硝酸咪康唑成分可以显著减少痤疮丙酸杆菌的定植，从而减少假体周围关节感染的发生率[27]。但Symonds等人发现该方法并不能完全清除组织中的痤疮丙酸杆菌，杜绝感染的风险，研究中他们在术前进行了五次指定的皮肤准备，手术开始时仍有22%患者的痤疮丙酸杆菌培养阳性[28]。

2、围术期管理

与重点依赖阿片类镇痛药物的常规方案相比，采用臂丛神经肌间沟阻滞、局部浸润麻醉、非甾体抗炎药物联合鸡尾酒注射等多模式镇痛新途径，可以显著减少患者对阿片类药物的依赖和使用量。Jones等人采用前瞻性随机对照试验发现，与以阿片类药物为主的镇痛方案相比，多模式术后镇痛方案可以显著减少阿片类药物的使用量，而不增加患者的疼痛感或影响手术疗效[29]。此外，由于臂丛神经肌间沟阻滞在肩关节手术中存在各种并发症和反跳痛的风险，Ewing等人试图验证局部浸润麻醉是否可以替代臂丛神经肌间沟阻滞，结果发现局部浸润麻醉作为另一种镇痛方法，其对肩关节置换术后疼痛控制的效果与臂丛神经肌间沟阻滞相当，但其术中阿片类药物消耗量较大[30]。

3、解剖型全肩关节置换术

解剖型全肩关节置换术中肩胛下肌的最佳处理方案目前仍存在争议。有研究比较了肩胛下肌腱切断术和肩胛下肌腱止点剥离术，他们发现腱切断组的愈合率明显高于剥离组，但两组患者的肌腱厚度或其他临床指标并无明显差异[31]。既往研究也有类似观点：开发具有可变颈干角度的肱骨柄，可以帮助外科医生更准确地恢复患者的天然颈干角度，并改善手术疗效[32]。

4、反式肩关节置换术

近年来，反式肩关节置换术除用于MIRCT、肩袖撕裂关节病外，越来越多地被用于治疗肩袖完好的骨关节炎患者。从患者术后PROM及ASES、SANE 和VAS 评分来看，反式肩关节置换术和全肩关节置换术的临床疗效相近，但全肩关节置换术后的活动范围(外旋、内旋和前屈外展)更大[33]，全肩关节置换术失败的患者可以行反式肩关节置换术进行翻修。

四、肱骨近端骨折

在肱骨近端骨折的锁定钢板固定中，使用腓骨同种异体移植物来增强内侧柱支撑，一直缺乏高水平的证据。陈云丰和王磊团队的一项研究中，将80名肱骨近端内侧柱粉碎的患者随机分为仅使用锁定钢板固定组和使用带有腓骨同种异体移植物的锁定钢板固定组两种[34]。研究发现，两组患者在12个月时的臂、肩、手残障评分（Disability of the Arm, Shoulder and Hand，DASH）问卷评分或其他次要结果（如恒定评分、活动范围、疼痛、满意度、并发症以及颈干角和肱骨头高度的变化）方面无明显差异;与单纯使用锁定钢板固定相比，腓骨同种异体移植+钢板固定术并没有带来额外的临床获益。

五、锁骨和肩锁关节

对于移位的锁骨远端三分之一骨折，Orlandi等人的一项研究比较了锁骨钩钢板固定与解剖型钢板内固定治疗锁骨骨折差异；研究发现两组患者在术后6个月或12个月时的DASH评分、Constant评分均无明显差异，在12个月时的愈合率均为100%[35]。对于Rockwood III型和V型肩锁关节脱位，Boström Windhamre等人的研究比较了锁骨钩钢板固定和物理治疗的临床疗效，研究发现3个月后，未接受手术治疗的患者的 Quick DASH和功能评分明显更高。但在 6 个月、12 个月和 24 个月时，两组之间则无明显差异，作者认为目前数据并不支持对Rockwood III型和V型肩锁关节脱位患者行锁骨钩钢板固定手术治疗[36]。

在2023年，肩关节运动损伤领域迎来了新的诊疗进展，为患者提供了更加个性化和有效的治疗选择。尽管在许多方面我们仍存在挑战，但在全球范围内，学者们正在不断努力完善研究，为肩关节运动损伤的诊疗领域注入新的活力。让我们携手并进，为取得肩关节损伤诊疗新突破一起努力。同时也因篇幅有限，难免有疏漏，望各位同道批评指正。

作者简介

尚西亮，博士、主任医师、硕士研究生导师，复旦大学附属华山医院运动医学科行政副主任

学术任职：中华医学会运动医疗分会上肢学组副组长兼青年委员会委员，中国医师协会运动医学医师分会肩肘学组委员，中国医药教育协会肩肘专业委员会委员，中国老年医学学会运动健康分会委员，上海市医学会运动医学专科委会委员兼微创学组副组长，上海市中西医结合学会运动医学专委会副主任委员，长三角医院联盟运动医学专委会常委。《中华肩肘外科电子杂志》编委《Burns&Trauma》青年编委等。

主持国家自然科学基金项目4项，参与国家级和省部级课题10余项;已在国内外核心期刊以第一作者/通讯作者发表论文近40篇;参编论著8部。

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