经皮单边双通道内镜技术治疗高位腰椎间盘突出症的短期临床疗效

高位腰椎间盘突出症(upper lumbar disc herniation，ULDH)的定义尚有争议，广义上指：T12/La1、L1/L2、L2/L3和L3/L4椎间盘突出，并引起了相关临床症状，狭义上指：L1/L2和L2/L3椎间盘突出，并引起相关临床症状。ULDH压迫硬膜囊，可导致囊内多条神经受压，产生复杂多变的体征。ULDH的发病率相对较低，文献报道为1%～10%。因此，有较高的误诊和漏诊率。ULDH的病因尚不明确。有研究指出，其可能与脊柱退行性变和局部多裂肌变性等相关，传统的治疗以后路腰椎融合术和后路经椎间孔(或椎板间开窗)减压单纯髓核摘除术为主。以上方法具有视野清晰和疗效好等优点，但手术操作中需要广泛剥离周围肌肉、筋膜和韧带，创伤大，出血多，住院时间长，术后常遗留顽固性腰背痛和脊柱僵硬等并发症，影响患者日常生活和工作。随着内镜技术及设备的发展，内镜治疗具有对脊柱后柱结构破坏小、失血少、术后恢复时间短和疗效确切等优点，已被脊柱外科医生和患者广泛接受。

目前，内镜下对ULDH的治疗主要包括：显微内镜下椎间盘切除术和经皮内镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)，两者均通过单一通道进行椎间盘切除和融合，对后方软组织结构损伤较小，具有创伤小、出血少和恢复快等优点。此外，经椎间孔入路PELD通过扩大椎间孔治疗椎间孔骨性狭窄，对极外侧型椎间盘突出切除更为直接，甚至可以向上游离高位的腰椎间盘突出，已取得了良好的效果。但是，以上两种方法均为单通道手术，存在操作器械活动范围较小和工作效率低等缺点，且需要特殊的手术设备和操作器械，限制了其进一步发展。为此，有学者提出，应用双通道灌洗式内镜技术治疗腰椎间盘突出症，临床效果好。1996年，DE ANTONI等首次在全身麻醉下完成腰椎手术，术中使用标准关节镜进行放大、照明和冲洗，患者取侧卧位，该技术被认为是单边双通道内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)技术的前身。

UBE与关节镜相似，通过双切口，建立操作通道和观察通道，且两个通道均在同侧。操作通道内放置操作工具，如：等离子射频刀头、磨钻、椎板咬钳和神经剥离子等，用于椎管内外各项手术操作;观察通道内放置内镜，根据需要，可选择不同角度的内镜，便于手术操作，辅以持续灌洗式冲洗，适当的水压可抑制出血，并带走操作中产生的废物和少量的出血，保证清晰的视野。此外，双通道可实现多角度操作，弥补了单孔镜技术操作角度受限和视野狭小等不足，而且，UBE应用常规器械即可完成。因此，UBE逐渐受到脊柱外科，乃至神经外科医生的重视。本院采用UBE治疗ULDH(L1/L2、L2/L3和L3/L4)，获得了满意的效果。

一、手术方法

1、治疗方案

所有患者均采用UBE治疗。其中，左侧入路20例，右侧入路8例;椎板间入路22例，椎旁入路6例;非融合24例，融合4例(均为单间隙融合)。

2、体位和麻醉

患者取俯卧位，腹部垫空，留置导尿管，双上肢外展上举，放置于手术床两侧的支臂板上。调整手术床，使手术间隙与地面垂直，双侧髋和膝关节呈轻度屈曲位。所有患者均采用全身麻醉，根据患者基础血压，控制性降压至90～110mmHg/50～70mmHg。

3、术前定位

术前透视获取标准的腰椎正、侧位片，并确认责任间隙。以责任间隙为中心，根据入路和侧别的差异，选择不同的定位和标记。

1)椎板间入路：内镜和操作器械(射频刀头、磨钻钻头和髓核钳等)最初的目标点位于棘突与椎板的交界部位，以此做一横行标记线，沿椎弓根内缘画一标记线，两线的交点上下1.5cm处，分别为观察切口和操作切口的体表定位点;

2)椎旁入路：先连接责任椎间隙上下节段椎弓根投影外缘，形成一连线，然后在此线外侧间隔2.0cm处做一平行线，平行线与上位椎体椎弓根下壁或峡部位置水平线的交点上、下各1.5cm处，分别为观察切口和操作切口的体表定位点。见图1。

图1 UBE术前定位示意图A：椎板间入路;B：椎旁入路。

4、手术操作

准备工作

常规消毒铺巾，主刀医生站于症状侧，根据术前定位做两个横切口，头端切口为观察通道(8～10mm)，尾端切口为工作通道(12～20mm)。横行切开皮肤和皮下组织，再切开筋膜层，于两切口分别插入一根定位杆，透视确定两定位杆相交于理想的目标靶点。沿定位杆逐级扩张，并钝性分离目标靶点附近椎板表面覆盖的软组织，先后建立操作通道和观察通道。观察通道插入接有灌洗系统的内镜，调节白平衡后，打开灌洗系统持续冲洗，灌洗液选用3000mL的等渗盐水，其平面高于操作平面70～100cm;操作通道插入等离子射频刀头，清理目标靶点附近椎板表面的残余软组织，并止血，以保证术野清晰。

椎板间入路

显露棘突根部与上位椎板下缘的交界处为第一视野，然后调整内镜的方向，将手术视野向外、下扩大，充分暴露关节突关节内侧缘和责任间隙上下緣的椎板。应用动力系统(磨钻)去除和打薄部分上位椎体的椎板下缘，然后更换成椎板咬钳进行咬除。对于需要融合的病例，应用骨凿，凿除上位椎体的下关节突和下位椎体的部分上关节突内缘及尖部，用反向椎板咬骨钳处理下位椎体的椎板上缘和corner区域(即上关节突内缘与椎板外缘移行处)，直至黄韧带上、下缘漂浮，再用神经剥离子松解粘连于硬膜囊的黄韧带，用椎板咬钳咬除黄韧带，显露硬膜囊。先沿硬膜囊表面向外侧及远端充分减压，corner区域减压，外界直至椎弓根内缘部，暴露相应间隙神经根，用神经剥离子探查，并分离突出髓核与硬膜囊的粘连，暴露突出髓核，使用髓核钳分次摘除。对于需要融合的病例，可辅助做一位于中线椎间隙水平的克氏针切口，经克氏针切口置入1.5mm克氏针，将硬膜囊和神经根牵向中线，然后摘除残余椎间盘，使用铰刀、刮匙和终板锉等处理椎间隙，然后将自体骨粒植入椎间隙并加固，再置入合适大小的Cage，最后经皮置入椎弓根螺钉，放置引流，挤出残留的冲洗液后，闭合切口，手术完成。

椎旁入路

显露椎弓根峡部为第一视野，然后调整内镜的方向，将手术视野向周围扩大，沿峡部和横突下缘开始应用磨钻磨削(图2)，显露上关节突尖部，切除上关节突尖部，显露位于下方椎间孔区域的黄韧带，用神经剥离子从横突或椎弓根下壁的下方椎间孔区域黄韧带止点位置，钝性剥离黄韧带，并用椎板咬钳咬除，直至清楚显露出口根，再用等离子刀头对出口根周围的根动脉进行预止血，用神经剥离子探寻突出髓核，并剥离其与硬膜囊或神经根的粘连，摘除突出髓核，减压出口根。对于偏中央的病例，可选择30°内镜，旋转镜子至最大化视野对向椎管内，以处理偏中央的间盘组织。对于非融合病例，术前可测量下关节突的宽度，术中根据镜下标尺或磨钻头的大小，来控制关节突关节切除的范围;对于需要融合的病例，可经操作口置入铰刀，处理椎间隙和髓核，用刮匙处理椎间隙的髓核组织及软骨终板，椎间植骨，植入融合器并横置，最后经皮置入椎弓根螺钉，放置引流，闭合切口，手术完成。

图2 椎旁入路第一视野(峡部)示意图

5、术后处理

术后常规应用抗生素和小剂量激素1次，完全清醒后，鼓励患者行双侧踝、膝和髋关节屈伸锻炼，直腿抬高功能锻炼，并逐步增加。非融合患者：术后24h拔出引流管，并鼓励患者在胸腰支具保护下适当下地活动;融合患者：术后48h拔除引流管，术后3d在胸腰支具保护下下地活动。行走时间逐渐增加。非融合病例支具保护1个月，融合病例支具保护3个月。

二、结果

1、术后影像学资料

根据患者术后恢复情况，术后1～3d行影像学检查，结果显示：无论是椎板间入路或椎旁入路，突出髓核摘除均较为彻底，椎管容积恢复，脑脊液较为通畅。非融合病例骨性组织切除范围较小，术后无明显不稳。典型病例1见图3~7。

图3 典型病例1的术前CT

图4 典型病例1的术前MRI

图5 典型病例1的术中内镜所示、手术切口和术中取出物

图6 典型病例1的术后CT

图7 典型病例1的术后MRI

融合病例椎间植骨充分，融合器及内固定物位置满意。典型病例2见图8~11。

图8 典型病例2的术前影像学检查

图9 典型病例2的术中操作

图10 典型病例2的术后X线片

图11 典型病例2的术后CT和MRI

2、VAS和ODI评分

患者术后腰痛VAS、腿痛VAS和ODI评分较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

三、讨论

1、UBE在临床上的应用

UBE技术属于经皮内镜技术，与传统腰椎后路椎间融合或椎板间开窗减压术相比，UBE经肌肉间隙进入，避免了广泛剥离棘突上肌肉，降低了术后慢性持续性腰痛的发生率。UBE可放大手术视野，降低术中并发症发生率。UBE采用水介质，可维持适当水压，用射频电刀预止血，结合麻醉控制性降压，术中出血较少，视野较为清晰。有研究显示，传统后路开放手术治疗ULDH的平均出血量为510mL，纤维镜下突出髓核摘除术中出血量平均为190mL，但使用UBE时，由于术中出血与灌洗液一起流出，难以精确预估术中出血量。

2、UBE术中出血量的评估方法

根据文献报道，失血量的评估方法主要有以下两种：

1)术中失血量=术中总冲洗液流出量-冲洗液流入量;

2)先评估患者术前血容积，然后计算总失血量。

笔者认为，方法一存在一定误差，术中冲洗液经过各种管道到收集装置，可能中途有损耗，还有可能冲洗液渗漏到敷料中，甚至手术室地面上，难以精确评估。根据术中出血观察和术后引流量判断，本研究UBE单纯减压的术中出血量大约在50mL以内，经过上述计算方法，收集到的总冲洗液流出量有可能少于冲洗液流入量。方法二相对可靠，需要测量患者身高、体重和手术前后红细胞压积，但进食、输液量、肠道和膀胱排空情况对体重有一定影响。本研究根据术后引流量判断，UBE出血较少，损伤更小。

3、UBE的优势

使用UBE操作时发现，维持有效水压，除了可以抑制操作界面渗血，还可以有效降低减压后硬膜囊的膨胀幅度，使硬膜囊与黄韧带之间形成一个腔隙，从而降低切除黄韧带时损伤硬脊膜的风险。本研究未发生硬膜囊撕裂等并发症。此外，灌洗液的持续冲洗，可带走因手术操作刺激局部分泌的炎症因子，减轻患者的疼痛。与椎间孔镜或椎间盘镜相比，UBE是采用单边双通道技术，手术操作有独立的通道，操作更加灵活，可以根据需要调整通道方向，扩大手术操作范围，有效减少视野盲区。对于ULDH伴中央管狭窄，甚至对侧神经根受压的病例，在UBE切除突出髓核的同时，可根据需要，切除后方增生的黄韧带或骨性部分，扩大中央管，使用30°镜，可轻松观察到对侧神经根，实现对侧神经根的减压，并根据需要辅助第三切口，经对侧植入Cage进行融合。UBE真正实现了对“三根神经”的减压，且临床效果满意。

4、不同入路UBE治疗ULDH的操作要点

术前准备

术前仔细询问病史，进行查体，完善影像学检查，明确诊断。尽可能地调整手术床，使手术间隙或椎体横截面与地面垂直，以获得一个标准的正位透视像，并做好标记，确定第一视野的位置。嘱麻醉医生，根据患者基础血压，控制性降压至90～110mmHg/50～70mmHg并维持;保持灌洗水流通畅，灌洗液应选用等渗盐水，其平面高于操作平面70～100cm(压约30～50mmHg)。熟悉解剖结构的镜下特点，若出现解剖异常或解剖结构不清时，应谨慎操作。

经椎板间入路

棘突根部与上位椎板下缘的交界处为第一视野，应充分暴露关节突关节内侧缘及责任间隙上下缘的椎板，然后逐步进入椎管，分离并切除突出髓核。对于非融合病例，根据术前测量下关节突的宽度，确定关节突关节的切除范围，可减少医源性不稳的发生。对于需要融合的病例，可于中线椎间隙水平添加1个克氏针切口，经克氏针切口置入1.5mm克氏针，将硬膜囊和神经根牵向中线。前期应用神经根拉钩时，神经根拉钩需经操作通道置入，在使用铰刀、刮匙和髓核钳等处理椎间隙、植骨和植入椎间融合器的过程中，难免会触碰到神经根拉钩，需要多次暂停操作去调整神经根拉钩，若操作不当，会导致神经根拉钩脱落而误伤神经根或硬膜。因此，笔者建议：应用克氏针牵开硬膜囊和神经根后，锚定于椎体后方，这样比较牢固，不会因为操作不当而引起克氏针脱落，在降低神经根或硬膜损伤风险的同时，也避免助手拉神经根拉钩时疲劳，同时也提高了手术效率。

经椎旁入路

显露椎弓根峡部为第一视野，也是最安全的靶点。显露并切除上关节突尖部，逐步进入椎管，实现对突出髓核的摘除和减压。对于需要融合的病例，可经操作口置入铰刀处理椎间隙，然后采用髓核钳和刮匙交替进行的方法，分步取出椎间隙的髓核组织及软骨终板等，以完成融合操作。为了彻底切除位于椎管内的髓核组织，可使用30°内镜，将内镜的最大视野调整到椎管方向，便于发现旁中央或中央位置突出的髓核组织，并进行摘除。

5、椎板间入路和椎旁入路的优缺点

椎板间入路解剖清晰，定位比较容易，且部分医生有脊柱开放手术经验，对此入路所经过的区域解剖结构比较熟悉，对于初学者来说，更容易掌握，主要适用于2区和3区的突出，也可用于1区的突出，尤其对伴有侧隐窝的病例，处理更为方便。椎旁入路号称“万能”入路，适应证广，对于3区和4区的突出，减压较为直接和彻底，对于1区和2区的突出，甚至向上游离或向下脱垂的病例，操作得当，也可以获得满意的效果。此外，对于需要翻修的病例，椎旁入路可以避开早期手术的瘢痕，是一个较好的选择。由于椎旁入路的下关节突遮挡，对于corner区域的减压存在一定困难，对于来自后方的压迫减压，也较为困难。另外，由于椎旁入路解剖较为复杂，手术风险相对较高，操作不当的话，器械可能会误入腹膜后间隙，引起不良后果，同时，在切除上关节突尖部时，有损伤出口根和根动脉的风险，学习曲线相对较长。因此，对于初学者，建议从椎板间入路开始，逐步开展椎旁入路。

6、操作结束前的注意事项

应再次探查减压间隙神经根和硬膜囊，确认减压彻底;根据需要，完成止血操作，挤压并排出手术区域灌洗液，常规放置引流。

7、笔者的体会

根据高位神经根的解剖特点，手术操作时，应避免对其过大牵拉，从而造成损伤。本组病例中，有2例患者术后出现下肢麻木和疼痛不适，考虑因术中过度牵拉神经根所致，患者无肌力和反射异常，经保守治疗后1个月内恢复。高位腰椎椎板倾斜角相对较大，椎板间隙较小。因此，对于经椎板间入路的UBE，椎板切除的范围比下腰椎更为广泛，根据手术适应证，可选用椎旁入路，骨性切除范围相对较小，可降低医源性不稳的发生率。本组病例中，有6例选用椎旁入路，并获得了良好的效果，术后复查未出现明显不稳。对于椎旁入路，第一视野应选取椎弓根下壁和峡部，上位神经的出口根往往就位于操作视野的前方，有些时候出口根缺乏黄韧带的覆盖，在磨除或咬除局部骨质时，应避免操作幅度过大伤及前方的出口根。根动脉通常位于出口根的腋窝位置，在该区域可进行预止血处理，避免了大量出血导致的视野不清，以保证手术操作的顺利完成。

8、本研究的不足

本研究为回顾性研究，属于手术技术介绍，未设立对照组，缺乏大样本和多中心的研究，且随访时间尚短，仍需下一步扩大样本量，延长随访时间进行佐证。

综上所述，UBE治疗ULDH，具有视野清晰、减压充分、短期随访疗效满意等优点。值得临床推广应用。

引自：邵荣学,张伟,朱承跃等.经皮单边双通道内镜技术治疗高位腰椎间盘突出症的短期临床疗效[J].中国内镜杂志,2023,29(10):1-11.