骨盆髋臼骨折是创伤骨科治疗领域中的一大难题，被誉为“皇冠上的明珠”。这一领域之所如此重要，不仅因为其诊疗的复杂性和高难度，更在于其对于患者生活质量的影响。近年来，随着医学技术的飞速发展，临床医师在手术技术、内固定器械、围术期管理、关节置换、人工智能等方面的认识及理解逐渐深化，骨盆髋臼创伤的治疗理念和技术也日新月异，取得了跨越式进步。本文对2023年骨盆髋臼骨折的高质量研究进行概述，旨在提供最新的诊疗进展和研究动态，以帮助临床医生更好地管理和治疗这种严重的骨折，提升临床医生的综合诊疗能力，进而改善患者的临床预后和整体满意度。
一、骨盆骨折
为了比较手术或非手术治疗LC Ib型骨盆环损伤的早期疗效，Tucker等[1]进行了一项回顾性队列研究，27名患者进行手术治疗，16名患者进行保守治疗。结果表明，手术组在术后6周时相比保守组使用助行器的比例更低，术后2周后仍处于亚急性康复期比例也较低，且在随访时残留的骨折移位更小，故认为手术治疗在早期具有一定优势。
为了评估和对比传统透视技术和机械臂辅助下采用骶髂或经骶骨螺钉治疗骨盆骨折的效果，Gilani 等[2]纳入2021年至2022年的骨盆骨折患者进行前瞻性队列研究，分为机械臂辅助组(10例)和传统透视组(11例)。结果表明，相比传统透视组，机器人辅助下置入骶髂螺钉或经骶骨螺钉能够显著减少额外的骨皮质或椎间孔的破坏，并且具有更高的准确性。因此在骨盆骨折的治疗中，机器人辅助下置入骶髂或经骶骨螺钉可能是更好且更有效的方法。
对于是否需要在骨质疏松性骨盆骨折手术中固定前环的问题，Arand等[3]进行了生物力学实验。使用标准化骨质疏松性骨盆模型制作IIIc型骨盆骨折，一组使用7.3 mm空心螺钉和短7.3 mm空心螺钉在S1进行固定(16例)，另一组使用经骶骨棒和短7.3 mm空心螺钉在S1进行固定(16例)。每组中有一半样本(8例)接受7.3 mm空心逆行经耻骨螺钉进行前环固定。结果提示使用经骶骨棒固定和额外的前环螺钉固定能够提供更高的稳定性，提示额外固定前环能够改善整个骨盆环结构的稳定性。
对于不稳定骨盆骨折，北京积水潭医院吴新宝团队[4]开发了一种机器人辅助下智能微创骨盆复位系统，该回顾性研究纳入2021年3月至2021年11月的22例利用该系统进行复位及微创内固定治疗的不稳定骨盆骨折患者。机器人系统根据患者术前CT三维重建智能设计最佳位置和复位路径。术中通过图像配准实现骨折的三维可视化，机器人完成骨折的自动复位。根据 Matta标准，复位优良率为95.5%。该机器人复位系统的应用为机器人辅助下微创骨盆骨折手术铺平了道路。
为了探究智能化骨盆骨折复位手术导航定位系统辅助治疗骨盆骨折的早期疗效，北京积水潭医院吴新宝团队[6]回顾性分析了49例通过该方法进行手术治疗的骨盆骨折患者。患者术前、术后均行骨盆正位、入口位、出口位X线及骨盆CT检查。根据Matta复位标准评估骨折复位质量，结果表明，骨盆后环复位质量优良率为93%，骨盆前环复位质量优良率为100%。末次随访时Majeed功能评分优良率为79%。研究指出，智能化骨盆骨折复位手术导航定位系统能够实现高质盆骨折复位以及微创化内固定，可以获得良好的短期疗效。
对于不稳定骨盆骨折术后取出骶髂螺钉是否能减轻患者术后疼痛的问题， McKibben等[5]进行了一项前瞻性队列研究，纳入2015年至2019年间通过骶髂螺钉治疗的不稳定骨盆后环骨折且术后主诉局部疼痛至少持续4个月的患者。螺钉取出组(14例)与相匹配的螺钉保留组(对照组)(40例)在疼痛评分方面无显著差异，且螺钉取出后的功能改善与对照组也没有统计学差异。这表明拆除骶髂螺钉不会带来明显的疼痛改善或功能获益。
为了探究骨盆解锁复位架联合智能可视化系统(HoloSight)辅助复位与固定治疗Tile C1型骨盆骨折的疗效，易成腊团队[7]回顾性分析了2019年至2022年治疗的Tile C1型骨盆骨折患者26例，其中13例采用HoloSight智能可视化系统辅助复位与置钉，13例采用徒手复位置钉。HoloSight辅助置钉组相较于徒手置钉组的复位时间和固定总时间较短，透视次数较少，能够有效降低骨折的复位和固定难度，缩短复位和固定时间，减少对患者和医生的透视辐射。
二、髋臼骨折
髂腹股沟入路与改良Stoppa入路是进行髋臼前柱骨折切开复位内固定手术的常用方法。Scrivano等[8]等对比了髋臼前柱骨折切开复位内固定术中采用髂腹股沟入路(48例)与改良 Stoppa 入路(42例)的临床结局和并发症。结果表明，改良Stoppa入路的手术时间更短、并发症更少、失血量更少，髂腹股沟入路在骨折复位质量方面表现更佳。该研究认为改良Stoppa入路是治疗髋臼前柱骨折的更好选择。
在髋臼骨折手术中，通过髋臼下通道从前柱向后柱置入螺钉(infra-acetabular screw, IAS)以稳定双柱。虽然IAS有助于增加固定强度，髋臼下通道复杂的解剖结构使得准确放置IAS具有挑战性。Fukuoka等[9]回顾了50例采用髋臼下螺钉治疗髋臼骨折的患者资料，分析X线平片及CT图像，并在骨盆入口位测量耻骨联合后上缘到髋臼下螺钉理想入钉点的距离以及置入螺钉的角度和长度。结果表明，以耻骨联合作为术中解剖标志有助于准确置入髋臼下螺钉。
对髋臼骨折进行手术固定的手术时机非常重要，但其对围术期出血量的影响仍不明确。Mullis等[10]开展多中心研究回顾195例采用前方入路治疗髋臼骨折患者，探究早期手术(48小时内)对失血量的影响。结果表明，进行早期手术相比延期手术的出血量更高，但早期手术并未造成输血事件的增多。
目前已有研究表明BMI及腰臀比较高是髋臼骨折手术治疗后出现相关并发症的危险因素，但尚无研究表明手术部位肌肉脂肪比(MAR)是否可以预测髋臼骨折固定术后的伤口并发症情况。Avilucea等[11]回顾性研究了193例采用Kocher-Langenbeck入路进行切开复位内固定治疗的髋臼骨折患者，研究表明，MAR是发生伤口并发症的重要预测指标，MAR较低意味着髋臼骨折术后出现伤口并发症的风险较高。
轻微移位的髋臼骨折(X线中移位< 2mm)可以采用非手术治疗，但基于CT测量的骨折移位和关节面台阶能否预测非手术治疗后的结果尚不明确。Trouwborst等[12]对170名接受非手术治疗的髋臼骨折患者进行了一项多中心横断面研究。结果显示在5年随访时，骨折移位和关节面台阶≤2 mm、2 ~4 mm或> 4 mm的患者的髋关节存活率存在显著差异。移位≤2mm时，后续需要接受全髋关节置换(THA)的风险较低，而移位> 2 mm以及年龄>60岁是进行THA的独立危险因素。
目前关于髋臼骨折急诊行全髋关节置换术(THA)后并发症的发生情况尚不明确。Mackenzie Kelly等[13]对美国国家数据库中2015-2020年间956例急诊行THA的髋臼骨折患者的进行回顾性数据分析。其中241例同时行切开复位内固定术，715例仅进行THA。结果显示总体术后翻修率为18.2%，总体主要手术并发症发生率为 26.9%，内科并发症症发生率为 13.2%。研究认为应当谨慎扩大急诊行THA治疗髋臼骨折的适应症。
为了探讨采用骨科导航机器人辅助置入髋臼下螺钉治疗髋臼骨折的疗效，郭晓东团队[14]回顾性分析2021年9月至2022年9月的患者资料，根据固定方式分为机器人辅助组和徒手置入钢板组。34例患者均获得随访。相较于徒手置入钢板组，机器人辅助组的置钉时长短和术中出血量小。机器人辅助组置钉精准率为100%。综上所述，机器人可以规划置钉路径并辅助精准、安全地置入髋臼下螺钉，创伤小，避免了应用耻坐钢板过程中暴露过大及出血量多的不足，术后疗效与钢板治疗相当。
为了探讨机器人导航经皮前柱螺钉联合后路钢板固定治疗髋臼横断伴后壁骨折的疗效，马信龙团队[15]回顾性分析了13例相关患者的临床资料。手术时应用Kocher-Langenbeck入路行后柱后壁的复位固定并间接复位前柱，应用机器人导航经皮前柱螺钉固定前柱。根据Matta影像学评估方法，13例患者中11例骨折解剖复位，2例因前柱存在1~2 mm间隙而评价为不完全复位，解剖复位率为84%。综上，机器人导航经皮前柱螺钉联合后路钢板治疗髋臼横断伴后壁骨折安全，术后近期疗效满意。
三、总结及展望
骨盆髋臼骨折的诊疗目前已经逐渐成熟并且标准化，但面对日益复杂的骨盆髋臼健康问题以及适应健康中国的发展规划，对骨盆髋臼骨折提出了更加精准、安全、个体化的诊疗要求。2023年，国内创伤骨科同仁们在线下面对面地开展学术交流，极大地促进了诊疗理念和技术的进步。创伤骨科是骨科各大分支中规模最大的一部分，而骨盆髋臼更是重中之重，虽然在理论和实践方面已经获得了取得了长足的发展，但仍然存在不少失败病例和并发症，学科发展任重而道远。如何加强创伤骨科理论的基础教育，使国内创伤骨科治疗水平同质化，是大家努力的方向。只有牢固地掌握基础知识和传统治疗方法，同时紧跟时代前沿，了解最新研究动态，才能进一步创新和突破，才能有更好的发展。我们盘点的内容尽可能包括了有创新、高质量的文献，但难免有所疏漏，希望能给各位同行带来一些启发和收获。
同时，从2023年度文献中我们可以窥探骨盆髋臼骨折的发展方向，在机器人辅助下骨盆髋臼骨折精准化治疗、围术期综合管理、新型手术技术或内固定器械等方面可能是未来研究的热点。
参考文献
[1] Tucker NJ, Scott BL, Heare A, Stacey S, Mauffrey C, Parry JA. Early Outcomes of Operative Versus Nonoperative Management of Stress-Positive Minimally Displaced Lateral Compression Type 1 Pelvic Ring Injuries. J Orthop Trauma. 2023 Oct 1;37(10):506-512.
[2] Gilani S, Mohamed M, Hartley B, Zamora R, Zou J, Daccarett M, Carlson JB. The Use of a Robotic Arm for Fixation of Pelvic Fractures. J Orthop Trauma. 2023 Nov 1;37(11S):S28-S32.
[3] Arand C, Mehler D, Sauer A, Hartung C, Gercek E, Rommens PM, Wagner D. Do we need to fix the anterior fracture component in insufficiency fractures of the pelvis? A biomechanical comparison on an FFP type IIIc fracture in an osteoporotic pelvic bone model. Injury. 2023 Dec;54(12):111096.
[4] Zhao C, Cao Q, Sun X, Wu X, Zhu G, Wang Y. Intelligent robot-assisted minimally invasive reduction system for reduction of unstable pelvic fractures. Injury. 2023 Feb;54(2):604-614.
[5] McKibben NS, Zingas NH, Healey KM, Benzel CA, Stockton DJ, Demyanovich H, Slobogean GP, O'Toole RV, Sciadini MF, O'Hara NN. Does iliosacral screw removal reduce postoperative pain in unstable pelvic fracture patients? A matched prospective cohort study. Injury. 2023 Mar;54(3):954-959.
[6] 曹奇勇,赵春鹏,卑明健等. 智能化骨盆骨折复位手术导航定位系统在骨盆骨 折治疗中的初步应用[J]. 中华骨科杂志,2023,43(19):1293-1299.
[7] 何立,陈华,易成腊. 骨盆解锁复位架联合智能可视化系统辅助复位与固定治 疗Tile C1型骨盆骨折[J]. 中华骨科杂志,2023,43(19):1308-1315.
[8]Scrivano M, Vadalà A, Fedeli G, et al. A comparison between ilioinguinal and modified Stoppa approach in anterior column acetabular fractures. Injury. Published online November 1, 2023.
[9] Fukuoka S, Yorimitsu M, Uehara T, et al. Ideal insertion point and projection of the infra-acetabular screw in acetabular fracture surgery. Injury. Published online December 8, 2023.
[10] Mullis BH, Chang JH, Shah N, et al. Early Treatment of Acetabular Fractures Using an Anterior Approach Increases Blood Loss but not Packed Red Blood Cell Transfusion. J Orthop Trauma. 2024;38(1):e28-e35.
[11] Avilucea FR, Ferreira R, Shaath MK, Haidukewych GJ. Opportunistic Use of Computed Tomography to Determine Muscle-Adipose Ratio Reliably Predicts Wound Complications After Kocher-Langenbeck Surgical Exposure of the Acetabulum. J Orthop Trauma. 2024 Jan 1;38(1):31-35.
[12] Trouwborst NM, Ten Duis K, Banierink H, et al. Can CT-based gap and step-off displacement predict outcome after nonoperative treatment of acetabular fractures?. Bone Joint J. 2023;105-B(9):1020-1029. Published 2023 Sep 1.
[13] Kelly M, Peterson DF, Yoo J, Working ZM, Friess D, Kagan R. Risk of Revision and Complications After Total Hip Arthroplasty for Acute Treatment of Acetabular Fracture. J Arthroplasty. 2023;38(7 Suppl 2):S270-S275.e1.
[14] 薛沛然,陈嗣月,鄢冬,等. 机器人辅助置入髋臼下螺钉治疗髋臼骨折的疗效[J]. 中华骨科杂志,2023,43(19):1285-1292.
[15] 李鹏飞,贾健,闫洪亮,等. 机器人导航经皮前柱螺钉联合后路钢板固定治疗髋臼横断伴后壁骨折[J]. 中华骨科杂志,2023,43(12):782-788.
作者简介
查晔军
主任医师，北京大学副教授，首都医科大学副教授，硕士研究生导师
国家区域医疗中心北京积水潭医院郑州医院执行院长，北京积水潭医院创伤骨科主任助理、创二党支部书记、骨科冲击波诊疗中心副主任
AOTrauma(国际内固定协会)讲师
国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部肩肘外科学会委员会委员
中华医学会骨科学分会创新与转化学组青年委员会委员
中国医师协会骨科医师分会青年委员会上肢创伤学组副组长、非公医疗学组委员兼秘书长
北京医学会创伤学分会委员
北京医学会骨科学分会创伤学组委员兼秘书
中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组委员兼秘书
北京整合医学学会心理行为医学专业委员会副主任委员
《中华肩肘外科电子杂志》编委
《中国医刊》特邀编委
《中国骨与关节损伤杂志》青年编委
《中华创伤骨科杂志》特邀编委
《北京医学》通讯编委
花克涵
首都医科大学附属北京积水潭医院住院医师，创伤骨科专业
北京大学医学部临床医学博士，北京大学医学部十佳住院医师
共发表中英文论著30篇，其中一作/共同一作9篇。申获实用新型专利4项，软件著作权2项。翻译英文专著2本，主持院级基金1项，作为主要研究者参与多项国家级、省部级、局级课题10余项。
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