建议收藏|医疗运动处方临床实践



建议收藏|医疗运动处方临床实践

作者：郝跃峰

来源：南京医科大学附属苏州医院

运动处方是由运动处方技术培训合格人员依据处方对象的基本健康信息、基础运动状态、运动测试、医学检查与诊断等结果，以规范的运动方式和规定的。运动频率、强度、时间、进阶、周运动总量以及注意事项，形成局部和整体相结合、近期和远期目标相结合的个性化健康促进及疾病防治的主动运动指导方案。运动处方分为医疗运动处方和健身运动处方两大类。

一、医疗运动处方的适应证

目前运动处方在预防和治疗慢病方面已经取得辉煌成就，特别适用于运动不足和静坐少动人群的慢病防治。在运动处方实践中，运动损伤和运动性病症时有发生，而且随着运动量的逐渐增加，发生概率明显上升。防治运动损伤和运动性病症是运动处方制定者必须且能够解决的问题。解决运动不足、过度、不当三方面问题。适用范围广泛，运动相关疾病。

运动处方的适应证包含以下几种：

1、运动不足引起的各种慢病。慢性疾病人群包括心血管疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、神经精神疾病等人群。慢性疾病风险人群包括久坐少动、高血压、糖代谢紊乱、肥胖、血脂异常等风险因素人群。围手术期人群包括因手术需要卧床、制动等减少活动、固定关节的人群。残疾或有特殊健康状况的运动减少人群。

2、运动过度和不当引起的各种损伤和病症。运动损伤人群包括运动系统各种与运动相关的慢性损伤人群。运动性病症人群包括出现运动性中暑、运动性脱水、运动性腹痛、运动性低血糖、运动性晕厥、运动性横纹肌溶解症、运动性贫血等等病症的人群。以上人群在不同性别、不同年龄段、不同病理状态、不同地理气候环境下，通过调整运动处方各要素和注意事项，也可以达到防治效果。

3、传统体育疗法适应证通常包括健身气功、太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、六字诀等。临床应用可以根据其动作原理，针对不同体质或患有某种特定疾病人群，选取针对性动作制定处方，遵循FITT-VP等原则。特色：天人合一、整体辨证、精准选择、三调（调神、调息、调身）为先、随证施功。运动处方制定者可以在掌握传统体育疗法后，将其作为一种特殊运动处方方式，应用于疾病防治。

二、医疗运动处方的临床质量控制

运动总量与临床效果具有量效关系。大量循证医学证据表明对慢病患者运动量是关键。运动处方的FITT四要素决定运动总量。运动质量与临床效果具有因果关系。很多运动相关疾病与运动总量无关。运动动作、运动模式、进阶决定运动质量。

1、运动处方的运动总量

运动量与健康获益之间存在着曲线关系。运动是有益的。人们不需要达到150~300min目标范围的下限，就可以从定期的体育活动中受益，多运动会受益更多。超出目标范围的个人通常会获得更大的健康益处。完成超出目标范围的运动量，风险还会进一步降低，大约一半的成年人可以通过适度增加中到高强度身体活动使风险降低更多。但完成过多的运动，受益幅度反而会降低并有可能带来风险和危害。

全因死亡率和自我报告的身体活动风险

2、运动要素质量控制

运动方式：需要与处方对象的肌骨结构相适应，肌骨结构的活动范围、力量、对称性等都会影响运动动作的完成度。

运动频率：是指一周运动的天数，关系到机体是否接受到足够规律的运动刺激，以及对运动刺激的完美修复。

运动时间：是指每一次运动持续时间，是心肺耐力和肌肉耐力的体现，无症状运动持续时间越长，耐力就越强；运动强度和时间一般呈反比，运动强度越大持续时间越短。

运动强度：是指机体在运动过程中的用力程度，是决定运动量的基础。有氧运动强度取决于走、跑速度，蹬车的功率、爬山时的速度与坡度等。力量和柔韧性运动运动强度取决于给予的阻力、关节活动的范围等。运动强度首先影响心肺功能，过高强度会出现运动疲劳，诱发心脑血管事件和运动损伤。增加运动强度会带来健康体适能益处的积极剂量反应，低于最低强度阈值的运动将无法充分获得生理指标的变化。

从时空、功能或后果描述有关机体动作与动作组合的变化方式，具有可重复性和操作性，且具稳定性和结构性，如运动时相关的关节活动和肌肉收缩顺序等。

3、运动进级的质量控制

FITT四要素进级均有其规律性，如何恢复训练，持之以恒形成习惯。

三、基于运动要素的疾病分类

基于运动要素的疾病分类将需要运动指导的人群分为三类。

注：（未公开发表仅供参考，郝跃峰）

总量达标：成年人每周进行150～300min的中等强度的身体活动

运动模式：从时空、功能或后果描述有关机体动作与动作组合的变化方式，具有可重复性和操作性，且具稳定性和结构性，如运动时相关的关节活动和肌肉收缩顺序等

1、运动总量不足疾病亚组（V-）特点

运动时间短于30分钟，无连续10min以上的中强度运动或5min以上的高强度运动。运动频率低、每周运动频率低于3次，不参加运动、卧床状态等。运动强度低、无中高强度运动。运动方式单一、动作节奏慢。

对应疾病以慢病为主。运动损伤少见，特定的伤害往往与训练模式和进级过快有关。上半身训练最常见肩部损伤，通常与“不做”的动作、与强度有关（任何强度不足、频率不足）；下半身训练则和训练动作的选用有关（勉强在不好的动作模式上加负荷、没有强调技术失败的重要性、或让身体暴露在高风险高压力的动作上）。

规律运动习惯的建立与养成：运动进阶与保持，一般先调整时间，再调整频率，最后调整强度，循环递进，达到总量标准。负向进阶与放弃、放弃运动现象。

2、超出总量的疾病亚组（V+）特点

运动频率过量，每周中高强度运动次数大于5次，如天天族。运动强度过大，单次或多次超过目标强度，HIIT，密集比赛。运动时间过长，推荐运动强度下超过1小时：爬山、徒步、旅行。运动方式本身总量大，马拉松、球类。

对应疾病以损伤为主，各种运动损伤、骨关节炎、心肌病。

运动过量时对运动技术要求更高，运动模式保障技术更好发挥。超运动量的损伤与疲劳修复不足关系很大，疲劳状态动作容易变形引起损伤，累积疲劳容易形成慢性劳损。参加未经基础训练的难度运动，应由易到难，如老年人练习太极拳、不规律的运动习惯。

3、运动总量达标疾病亚组（V）特点

运动频率、时间、强度分配不达标；运动方式动作模式不规范。

对应疾病以损伤为主，损伤原因复杂，如运动方式本身缺陷（网球肘、游泳肩、跑步膝）；运动方式不适合有畸形的肢体，如膝外翻者长跑；运动方式组合不全面，如不进行有氧运动、训练部位不全面；频繁更换或突然改变动作模式，学习一种新的运动方式，跑步机新手、力量训练老手；运动过程不规范，单次运动未按照运动过程三部曲进行；运动动作不规范，如不是核心发力的扣球；关节活动范围及对称性问题，上、下交叉综合症，柔韧性练习；肌肉力量及对称性问题，如踝关节扭伤，力量性训练。

四、医疗运动处方的形式与内容

1、运动处方分类

根据运动促进健康的方式分为：心肺耐力运动处方、力量运动处方、柔韧性运动处方等。

根据应用人群年龄可分为：少年儿童运动处方、成年人运动处方、老年人运动处方。

根据人群健康状态又可分为：健康人群、慢病风险人群、慢病人群、骨关节损伤人群的运动处方。

根据运动目的、应用范围和服务对象分为：健身运动处方和医疗运动处方两类。

2、运动处方形式

体现规范性；基本形式，包括方式、频率、时间、强度；注意事项。

示例：

超慢跑隔日1次 20分钟/次中等强度。

注意事项：小步快频，日间为佳，可走跑结合，呼吸加快但不喘。

3、运动处方内容

基本内容：病人基本信息、诊断、FITT、注意事项。

关注点：体现处方依据;要素要全面、运动方式不要求全面，注意事项有针对性。

4、形式为内容服务

（1）处理好三大关系

全面与重点：局部与全身、主要疾病与次要疾病、治疗顺序。

治病与防伤：治慢病与防损伤、治损伤与防复发、培养习惯。

规范性和灵活性：理论与可操作性、分阶段进行。

（2）推广书写医疗运动处方病历

记录干预前中后的运动状态、调整情况、人体反应；分析其原理、原因、机制、依据。

五、医疗运动处方的依从性教育

1、依从性源于良好的医患沟通

医患沟通是医学活动的本质：是一种促进病患恢复健康的技术活动，也是充满了社会性的人文活动。

人文是人类文化的简称：是人站在自身或者其它的角度，用自己或别人提出的方法对世界中已知或未知存在的客观事物或现象进行理性的思考而总结出来的符合世界发展规律的又能被大众接受的属于个人主观的知识点。

医患间的人文活动：医患间交换和分享信息、观点的双向互动过程。其目的是通过互相理解和互相信任，取得疾病治疗最好的结果。医患沟通有利于明确诊断，提高依从性，营造养成教育氛围。医患沟通体现以病人为中心的整体理念，有利于患者身心同治。医患沟通有利于和谐医患关系。

2、依从性教育的内容：信息与观点

信息：对某一事物或某一过程的叙述和描绘，是客观的。如各种病史、损伤史，包括患者的主诉、实验室检查的数据；信息类沟通要求客观、真实、准确、清楚表述；运动处方各要素、损伤根因、运动目的等是运动处方沟通的主要内容。

观点：对某一事物或某一过程的看法、态度、情感的概括，是主观的。如医生的诊断、治疗方案；非信息类沟通（思想、情感、观点，形式多样），贯穿于整个医疗活动的全过程。

3、依从性教育

通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。

4、依从性教育理论：知信行理论模式（KAP）

用来解释个人知识和信念如何影响健康行为改变的最常用的模式。

人类行为改变分为三个连续过程：获取知识（Knowledge）、对相关知识认识和理解；产生信念（Attitude）、 正确的信念和积极的态度；形成行为（Practice）、 产生行动。

知识只有上升为信念，才有可能采取积极的态度去改变行为。(警惕认知不协调、吸烟)。促进态度转变的方法：权威、恐惧、现身说法、强制(服从、同化、内化)。

5、依从性教育理论：健康信念模式（HBM）

由个体健康信念、行为的线索或意志、行为的制约因素三部分组成：

（1）感知疾病的威胁：①感知疾病的易感性：指个体对自身患某种疾病或出现某种健康问题的可能性的判断。②感知疾病的严重性：指个体对罹患某种疾病、暴露于某种危险因素或对已患疾病严重性的看法。

（2）感知采纳行为（运动）的益处：指个体对采纳或放弃某种行为后能带来的益处的主观判断。

（3）感知采纳行为的障碍：指个体对采纳健康行为会面临的障碍的主观判断，包括有形成本和心理成本。

（4）自我效能：自我效能是行为个体对自己能力的评价和判断，即个体对自己有能力控制内、外因素而成功采纳健康行为并取得期望结果的自信心。

（5）行为线索：指的是诱发健康行为发生的因素，如宣传、提醒、忠告、他人经验。

（6）行为制约因素：包括个体特征，如年龄、性别、民族、人格特点，社会阶层、同伴影响，以及个体所具有的疾病与健康知识。

6、依从性教育理论：行为改变阶段模式（SCM）

人的行为转变是一个复杂、渐进、连续的5阶段过程。

7、依从性养成教育内容

（1）加强医务人员人文素养教育，弥补医学教育中人文精神的缺失，知行合一。

（2）通过健康生活方式教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。

（3）减少参加运动的障碍。

（4）培养积极的心态。

（5）建立和完善适应社会发展需要的健康教育与健康促进工作体系。

新时代科学健身八原则

六、医疗运动处方与其它疗法关系

1、运动处方与康复

运动处方技术是康复学科的一项主要技术。

康复是指采用各种措施，消除或减轻康复对象（病、伤、残者等）身心及社会功能障碍，使其功能达到或保持在最佳水平，增强其生活自理能力，重返社会，提高其生存质量。康复治疗治疗手段：物理治疗、作业治疗、言语治疗、康复工程、康复护理；心理咨询、文体治疗、社会服务、中医治疗。

2、运动处方与药物

药物对运动能力和疾病疗效影响：抗凝药会增加运动损伤的出血风险;抑制心率的药物会影响安静时和运动中的心率；降糖药物与运动作用时间重叠可增加低血糖的风险；有些药物会抑制或兴奋中枢神经影响运动能力。

运动对药物影响具有两面性：协同作用，增加疗效，减少不良反应。拮抗作用，影响某些药物的吸收和排泄，从而影响药物的作用时间。

3、运动处方与营养

运动员减重问题，运动员减重减脂的饮食方法，维生素、矿物质与骨骼健康，铁缺乏与运动能力，补液、补糖、蛋白质的补充与运动，促进脂肪氧化的运动营养策略。

4、运动处方与手术

围手术期运动处方指导预防卧床和制动引起的并发症，运动处方提高手术疗效，不确定的运动影响手术效果。

5、运动处方与心理

七、医疗运动处方的临床路径

1、基于个体运动状态的精准方案

询问病史——体格检查——做出诊断——治疗方案。

运动相关病史——运动系统结构与功能检查——做出四方面诊断——开具运动处方——随访评价。

病史

2、体格检查、医学影像与实验室检查

体格检查：关节活动度与对称性，四肢肌肉力量与灵活性，核心肌肉力量与稳定性。

影像学检查：损伤组织定位，组织损伤程度判断

3、诊断

4、治疗：开具运动处方

形式多元，根据进阶调整制定时间，沟通教育。

5、评估随访：基于体适能与临床表现的评估体系

八、医疗运动处方原则与注意事项

1、处方原则

（1）坚持以人为本、功能至上的整体运动观。

以治疗后的功能为导向，用组织损伤最小化、治疗效果最大化、生物力学最合理、组织愈合最理想、治疗耗时最短、康复过程最快，以使患者实现最大程度的功能恢复为目标。运动处方技术可以调整或提升心肺耐力、肌肉力量、关节柔韧性、核心稳定性等，整体改善和恢复病患者的运动能力，保持和提升运动功能。充分发挥主动运动，主动健康，提升整体功能的优势，实现运动处方功能化。

（2）循序渐进发挥运动益处，最大限度避免运动风险。

运动处方预防和治疗慢性疾病、运动损伤以及很多非医疗问题(如超重、体姿体态不良等)等是通过逐渐适应途径获得。适量运动是有益的，运动不当和运动过量也会带来伤害，比如运动中心血管事件和运动损伤的风险。

（3）局部与整体相结合，以最大获益为切入点。

整体观念是生命基础。整体的协调性，双侧、上下、核心;内外的整体性，内在功能和外在表现的统一；心身的整体性，具有康复身体和促进身心健康的双重效应。

人体是一个有机的整体。构成人体的各个组成部分之间，在结构上不可分割，在功能上相互协调互为补充，在病理上则相互影响。

（4）近期与远期相结合，以养成规律运动习惯为目标。

全程管理养成习惯。运动能力低下时通过运动康复提高运动能力、使体弱者健强；运动能力一般时通过科学健身提升运动素质；运动能力强大时通过医务监督保障保持活力。不限于疾病和损伤阶段。

全程管理是质量控制。多种危险因素防控；运动习惯养成，连续监测与评估；全方位综合干预理念；腰椎间盘突出的管理。

（5）根据基于运动要素的疾病诊断分组，精准调整要素。

（6）根据相关性，优先调整主要要素，分阶段进行。

2、注意事项

（1）于运动处方：运动、语言、药物、手术刀，不可偏废。

（2）关于运动本身：外因（环境、气候、装备、规则、营养）；内因（疾病与畸形、性格与心理、知识与信仰）。

作者简介

郝跃峰，苏州市立医院副院长，主任医师，教授，南京医科大学骨科学博士生导师、博士后合作导师、苏州大学运动人体科学博士生导师、中国科学院苏州生物医学工程技术研究所客座研究员，江苏省运动健康促进会常务副会长兼法人。

学术任职：中华医学会中华运动康复医学培训工程副主任委员，中华医学会运动医疗分会委员，江苏省中西医结合学会运动医学专委会主任委员，江苏省医学会运动医疗分会候任主任委员，江苏省医学会创伤医学分会运动创伤与修复重建学组组长，苏州医学会常务理事等。