由坠落伤或交通伤导致的骨盆髋臼骨折约占全身骨折的3.37%。明确髋臼的骨折类型，有助于骨科医师正确认识髋臼骨折的发生机制，同时对手术入路、复位方法和固定方式的选择有一定的指导意义。目前，髋臼骨折分型包括Letournel-Judet分型、AO分型和Marvin Tile分型等，其中Letournel-Judet分型最为常用。然而，在临床工作中不少同仁发现该分型存在一定的局限性，完全掌握对于初学者而言是一项巨大的挑战。为此，本节将就上述分型的特点进行详细阐述，并提出以髋臼三柱构成为基础的髋臼骨折改良分型。
一、Letournel-Judet分型
早在1964年，Letournel和Judet就在JBJS上发表了基于双柱理论的髋臼分型理论，将髋臼骨折分为五种简单骨折(前壁骨折、前柱骨折、后壁骨折、后柱骨折、横行骨折)和五种复杂骨折(后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折、双柱骨折)(图1)。该分型有助于骨科医师系统地认识和理解髋臼骨折，且对不同骨折类型患者的手术入路选择进行描述，至今在临床上仍广泛使用。
图1 Letournel-Judet分型
简单骨折：
横行或者骨折线仅累及一个柱、一个壁的孤立骨折。包括后壁、前壁、后柱、前柱及横行骨折。
1、后壁骨折：
该骨折受伤机制多为股骨头撞击髋臼后壁导致股骨头、后壁向后上移位，在闭孔斜位结合CT扫描观察最佳。该骨折常涉及关节面，甚至伴有关节面塌陷，属于不稳定型骨折，需进行切开复位固定(图2)。
图2 后壁骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
2、后柱骨折：
髂坐线断裂，骨折线起于坐骨大切迹，穿行后壁关节面，止于闭孔，可伴随股骨头脱位。于髂骨斜位上观察最佳，手术复位固定是良好预后的前提(图3)。
图3 后柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
3、前壁骨折：
骨折线很少累及顶部。股骨头常脱位于前壁及方形区之间。前柱保持完整，坐骨、耻骨无骨折。CT可清晰显示髋臼前柱中部的骨折移位(图4)。
图4 前壁骨折a.骨折示意;b.骨折CT扫描。
4、前柱骨折：
髂耻线的连续性中断，股骨头可向前内侧脱位，骨折线涉及位置越高，所累及的关节负重面越大。闭孔斜位能清晰显示骨折断端移位情况，正位显示髂坐线完整，髂骨斜位显示后柱完整。CT可明确骨折累及髋臼的程度(图5)。
图5 前柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
5、横行骨折：
臼顶下方骨折线经过前柱和后柱，但与双柱骨折不同，顶部及负重区与髂骨关系正常。依据骨折线的水平又分为：骨折线经负重区的高位骨折;顶部完整，骨折线位于髋臼窝之上的经关节骨折;骨折线位于负重区下方的低位骨折。骨折线越高，臼顶移位越明显，预后亦越差。正位X线片显示骨盆所有的解剖径线中断，骨折移位，但闭孔环完整。髂骨斜位可显示方形区部位的骨折情况。CT显示髋臼层面以外区域无骨折征象(图6)。
图6 横行骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
复杂骨折
复杂骨折是指两种或者两种以上的简单骨折并存，包括后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折、双柱骨折。
1、后柱+后壁骨折：
后柱骨折移位不明显而后壁骨折块移位明显，常合并股骨头脱位，坐骨神经损伤。正位片示髂耻线和髋臼前部完整，髂坐线和后唇线于坐骨大切迹处断裂，闭孔斜位显示后壁骨折块，髂骨斜位及CT可见后柱骨折和移位情况(图7)。
图7 后柱+后壁骨折a.骨折示意;b.骨折CT扫描。
2、横行+后壁骨折：
此类骨折2/3有股骨头后脱位，1/3有股骨头中心脱位。闭孔斜位可清晰显示后壁缺如和骨块后移，并可见横行骨折线。正位X线片显示骨盆的解剖径线全部中断。髂骨斜位显示髂骨翼完整和方形区骨折征。CT可明确髋臼边缘的压缩骨折(图8)。
图8 横行+后壁骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
3、前方+后半横行骨折：
此型少见，骨折线由髂前下棘向下穿过髋臼窝止于耻骨上支连接处，后柱的下半部分为横行骨折，常无移位。与双柱骨折不同的是此型总有部分髋臼关节面与髂骨翼相连，是术中复位的关键。正位X线片可见后柱骨折无移位，髂耻线不连续。髂骨斜位见骨折通过方形区，闭孔斜位可观察前壁或前柱的骨折块大小。CT有助于区分T形骨折或双柱骨折(图9)。
图9 前方+后半横行骨折a.骨折示意;b.骨折CT扫描。
4、T形骨折：
横行骨折的基础上出现通过髋臼窝的垂直骨折线，将耻骨、坐骨分成两部分，易与前方+后半横行骨折混淆。除横行骨折表现外，闭孔斜位可见垂直骨折线通过闭孔环，闭孔环不完整。CT可见横行骨折线均为矢状面方向，且纵行骨折线分离至坐骨耻骨部位。该型骨折存在耻骨、坐骨游离骨块，很难通过单一入路完成其复位及固定(图10)。
图10 T形骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
5、双柱骨折：
双柱在髂骨的轴线上分离移位，髋臼关节面与中轴骨失去连续性，即所谓的漂浮髋，是最为复杂的骨折类型。其X线片多存在四个特征：股骨头中心性脱位、高位髂骨骨折线、闭孔环断裂及“马刺征”。“马刺征”是由于远端骨折远侧端及髋关节向内移位，骨折近侧端突出形成骨刺状。半骨盆被分为3个主要的骨折块：与中轴骨相连的后方固定髂骨块、向内上方移位的髂耻块及向内移位的坐骨块。髋臼CT三维重建检查可以在诊断双柱骨折中发挥重要作用。该型骨折多为股骨头撞击髋臼前方导致，单纯的前方手术入路即可实现对主要骨块的复位及固定(图11)。
图11 双柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折CT扫描。
二、“钟表”理论
“钟表”理论缩短了骨科医师Letournel-Judet分型的学习曲线。Letournel和Judet分型方法较为全面、详细，目前已被骨科医师普遍接受。但由于髋臼解剖结构不规则，髂骨翼至闭孔环并不位于同一平面，两者之间存在一个旋转的过程，单一角度的X线片不能完整直观地显示髋臼骨折的全貌，需要拍摄骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位影像来进行分析，这对于不少医师来说充分理解髋臼骨折分型十分困难。为了更好地理解髋臼骨折分型，侯志勇教授团队对大量髋臼骨折患者影像学资料进行对比，提出了一种基于髋臼骨折Letournel-Judet分型的“钟表”理论，希望能够帮助骨科医师理解Letournel-Judet分型。
“钟表”理论简单地说就是将髋臼比作表盘，髋臼骨折的骨折线就如同表盘上的时针、分针和秒针，三者指示的方向不同，代表了不同的骨折线走向，进而表示不同的骨折类型(图12)。这种方法的理论依据是：髋臼由髂骨、坐骨和耻骨三部分构成，这三者骨质较厚，如同三个强有力的支柱，支撑着髋臼，但对于髂骨、坐骨支、耻骨支之间的交界区来说，其骨质相对较薄，为骨质薄弱区，当髋臼受到外力冲击时，外力最先达到或超过骨质薄弱区所能承受的临界值，致使这些区域最先发生骨折，故骨折多发生在髂骨、坐骨支、耻骨支之间的交界区，如果外力持续增大，便可造成髋臼上方的髂骨翼骨折。
图12 髋臼骨折Letournel-Judet分型的“钟表”理论a.髋臼示意;b.髋臼在钟表上示意。红色、绿色、紫色分别代表髋臼中髂骨、坐骨、耻骨，三者中每两者间为骨质薄弱区，易发生骨折。
根据此方法，可以将Letournel-Judet分型中的简单骨折理解为三针中两针重合的情况，故只有两条主要骨折线;而复杂骨折为三针互不重合，分别代表三条不同的主要骨折线，同时，复杂骨折中的双柱骨折更为特殊，其多数的表盘中心(三条骨折线交点，即骨折中心)并不位于髋臼窝内，而是上移至臼顶区域的髂骨上，致使髋臼关节面完全与髂骨断开，这是与其他类型骨折的不同之处。
简单型髋臼骨折：
指髋臼的一柱或壁的部分或全部骨折，由于横行骨折只有一条骨折线，故也列入简单骨折类，此类包括后壁、后柱、前壁、前柱和横行骨折。
1、后壁骨折：
此骨折可以理解为表盘中心(即骨折中心)位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线;“分针”和“秒针”重合，组成低位骨折线。这两条骨折线都位于髂骨和坐骨之间，由于髂骨和坐骨之间薄弱区面积较大，致使后壁骨折较其他类型骨折更容易发生，这也是临床上后壁骨折最常见的原因。此未影响髋臼的力学传导，对负重功能影响不大，主要是影响到髋关节的稳定性(图13)。
图13 后壁骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
2、后柱骨折：
和后壁骨折一样，表盘中心(即骨折中心)同样位于髋臼内，“时针”位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，组成高位骨折线延伸至坐骨大切迹方向，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，共同旋转，穿过闭孔环，延伸至坐骨和耻骨之间的薄弱区。两条骨折线位于坐骨与髂骨及耻骨之间，同时或其中一条旋转角度不同就构成了不同类型的后柱骨折(图14)。
图14 后柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
3、前壁骨折：
此型骨折表盘中心(即骨折中心)位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，两条骨折线均位于髂骨和耻骨支之间的薄弱区，由于髂骨和耻骨支之间角度较小，同时由于髋臼前倾角的存在，使前壁发生骨折的概率较小，并且骨折多不影响生物力学传导(图15)。
图15 前壁骨折a.骨折示意;b.骨折CT扫描;c.骨折线在钟表上的位置。
4、前柱骨折：
此型骨折表盘中心(即骨折中心)位于髋臼内，“时针”组成高位骨折线，“分针”和“秒针”重合构成低位骨折线，“时针”转动指向髂骨和耻骨之间薄弱区，“分针”和“秒针”重合所形成的另一条骨折线向耻骨支方向旋转穿过闭孔，至耻骨和坐骨之间的薄弱区。两条骨折线同时或一条旋转形成不同类型的前柱骨折(图16)。
图16 前柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
5、横行骨折：
此型骨折位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，“分针”和“秒针”重合，与位于髂骨和耻骨之间薄弱区的“时针”组成一条近似180°的横向骨折线，将髋骨分离为上方髂骨和下方坐、耻骨(图17)。
图17 横行骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
复杂型髋臼骨折：
指含有两种以上基本骨折形式的骨折，包括T形骨折、后柱+后壁骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折和双柱骨折。
1、T形骨折：
此型骨折可以理解为横行骨折的演变，横行骨折中“分针”和“秒针”原本重合于髂骨和坐骨之间的薄弱区，当“秒针”旋转至耻骨和坐骨之间薄弱区时，形成一条纵行向下的骨折线，穿过闭孔环，将闭孔环分成前后两部分，三条骨折线分别位于髂骨、坐骨和耻骨交界处的薄弱区，此时三个支撑彼此间互不相连(图18)。
图18 T形骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
2、后壁+后柱骨折：
此型骨折可理解为后壁骨折中，已与“分针”重合的“秒针”继续旋转，直至转到耻骨和坐骨之间的薄弱区，而此时“分针”和“时针”仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，三者共同组成了后壁+后柱骨折(图19)。
图19 后壁+后柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
3、横行+后壁骨折：
和后壁+后柱骨折相似，“秒针”继续旋转，直至转到耻骨和髂骨之间的薄弱区，与“分针”形成近似180°的横向骨折线，而此时“分针”和“时针”仍位于髂骨和坐骨之间的薄弱区，并组成后壁骨折线(图20)。
图20 横行+后壁骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
4、前柱+后半横行骨折：
此型骨折可以理解为前柱骨折中与“分针”重合的“秒针”继续旋转，至坐骨和髂骨之间的薄弱区，形成一条近似水平的骨折线，将后柱分成两部分，仅髋臼后上部分关节面与髂骨相连，此型骨折与T形骨折类似，三条骨折线也都是分别位于三个不同的薄弱区，将三个支撑分离，只是骨折线的方向、角度不同(图21)。
图21 前柱+后半横行骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
5、双柱骨折：
此型骨折可以理解为当前柱+后半横行骨折中“表盘中心”脱离髋臼窝至上方的髂骨时，“三针”也同时移向上方，这使原来得以保留的髂骨后上部分关节面被同时上移的“秒针”分割下来，致使髋臼关节面完全与上方髂骨分离，而之前位于髂骨和耻骨之间薄弱区的“时针”也上移至髂骨翼，造成髂骨骨折，最终形成双柱骨折(图22)。
图22 双柱骨折a.骨折示意;b.骨折X线片;c.骨折线在钟表上的位置。
“钟表”理论有助于骨科医师理解髋臼骨折的Letournel分型，缩短了骨科同仁对该分型的学习曲线。Letournel分型自1964年提出至今已经成为临床上骨科医师诊断髋臼骨折最为广泛的分型，然而不少学者提出该分型亦存在诸多弊端。
三、Letournel分型的弊端
Letournel分型基于髋臼的双柱构成理论，将髂耻线定义为前柱骨折，将髂坐线断裂定义为后柱骨折。然而横行骨折、横行+后壁骨折、前柱+后半横行骨折、T形骨折等骨折类型的骨折线均涉及前柱及后柱却不叫“双柱骨折”，而单纯的“髋臼关节面与主骨不连的骨折”却被定义为“双柱骨折”(图23)，很容易给医师造成理解上的困难。
图23 双柱骨折a.骨盆正位X线片;b.闭孔斜位X线片;c.髂骨斜位X线片。
有一种特殊髂骨连带关节面的骨折类型，其X线片显示髂耻线与髂坐线均完整(图24)，Lenarz等根据“双柱理论”将其定义为“真骨盆环完整的高位前柱骨折”，而Letournel将其归纳为后上型后壁骨折，定义与分型标准矛盾，存在一定的混淆;前柱+后半横行骨折在临床中罕见，而且髋臼内骨折线走行为Y形，与T形骨折相似，两者较难区分;此外，基于双柱理论的分型系统不能包括所有髋臼骨折的类型，如前柱+前壁、T形+后壁、双柱+后壁等。Letournel分型存在大量特殊的骨折类型需要记忆，对临床经验较少的骨科医师而言很难完全掌握。
图24 特殊髂骨连带关节面的骨折类型a、b.骨盆X线片;c、d.骨盆三维重建。
四、AO/OTA分型
A型：
A型骨折指涉及一柱的部分关节内骨折(图25)。
1、A1型：
涉及一柱的部分关节内骨折，髋臼后壁骨折。
A1.1型：单纯骨折脱位，1个后方、后上方或后下方的骨折块。
A1.2型：单纯骨折脱位，后方、后上方或后下方粉碎性骨折。
A1.3型：骨折脱位伴后方、后上方或后下方边缘压缩性骨折。
2、A2型：
涉及一柱的部分关节内骨折，髋臼后柱骨折。
A2.1型：经坐骨骨折。
A2.2型：经闭孔环骨折(如泪滴保存或延伸型涉及泪滴)。
A2.3型：伴随后方、后上方或后下方的后壁骨折。
3、A3型：
涉及一柱的部分关节内骨折，髋臼前柱骨折。
A3.1型：前壁骨折，1个、2个或2个以上骨折块。
A3.2型：高位前柱骨折(可达髂嵴)，1个、2个或2个以上的骨折块。
A3.3型：低位前柱骨折(可达前缘)，1个、2个或2个以上的骨折块。
图25 A型骨折X线表现及示意a.A1.1型;b.A1.2型;c.A1.3型;d.A2.1型;e.A2.2型;f.A2.3型;g.A3.1型;h.A3.2型;i.A3.3型。
B型：
B型骨折指横向的部分关节内骨折(图26)。
1、B1型：
横向的部分关节内骨折，横行骨折。
B1.1：髋臼顶盖下方的单纯横行或横行+后壁骨折。
B1.2：邻近髋臼顶盖的单纯横行或横行+后壁骨折。
B1.3：经髋臼顶盖的单纯横行或横行+后壁骨折。
2、B2型：
横向的部分关节内骨折，T形骨折。
B2.1：髋臼顶盖下方的单纯T形骨折或伴后壁骨折，也可伴后侧、经闭孔或前侧骨折。
B2.2：邻近髋臼顶盖的单纯横行骨折，或伴后壁骨折，也可伴后侧、经闭孔或前侧骨折。
B2.3：经髋臼顶盖的单纯横行或伴后壁骨折，也可伴后侧、经闭孔或前侧骨折。
3、B3型：
横向的部分关节内骨折，前柱/前壁骨折伴后半横行骨折。
B3.1：前壁骨折。
B3.2：高位前柱骨折，1个、2个或2个以上的骨折块。
B3.3：低位前柱骨折，1个、2个或2个以上的骨折块。
图26 B型骨折X线表现及示意a.B1.1型;b.B1.2型;c.B1.3型;d.B2.1型;e.B2.2型;f.B2.3型;g.B3.1型;h.B3.2型;i.B3.3型。
C型：
C型骨折指涉及双柱的完全关节内骨折(图27)。
1、C1型：
涉及双柱的高位完全关节内骨折。
C1.1型：双柱简单骨折。
C1.2型：双柱简单骨折，前柱粉碎性骨折(2个或2个以上骨折块)。
C1.3型：后柱+后壁骨折伴前柱骨折。
2、C2型：
涉及双柱的低位完全关节内骨折。
C2.1型：双柱简单骨折。
C2.2型：后柱简单骨折，前柱粉碎性骨折。
C2.3型：后柱+后壁骨折伴前柱骨折(1个或2个以上骨折块)。
图27 C型骨折X线表现及示意a.C1.1型;b.C1.2型;c.C1.3型;d.C2.1型;e.C2.2型;f.C2.3型;g.C3.1型;h.C3.2型;i.C3.3型。
3、C3型：
双柱完全关节内骨折，涉及骶髂关节。
C3.1型：后柱单纯骨折(高位或低位的简单或粉碎性骨折)。
C3.2型：后柱粉碎性骨折、前柱高位单纯或粉碎性骨折伴骶髂关节分离或骶髂关节分离伴后壁骨折。
C3.3型：后柱粉碎性骨折、前柱低位单纯或粉碎性骨折伴骶髂关节分离或骶髂关节分离伴后壁骨折。
AO分型按损伤程度分为A、B、C三型，同样基于双柱理论，但该分型未包含前壁骨折、真骨盆环完整的高位前柱骨折等骨折类型;虽然AO分型较为简单，但A、B、C各亚型之间界限不清晰，一定程度上限制了其临床应用。
五、Marvin Tile分型
髋臼骨折分为有移位的髋臼骨折和无移位的髋臼骨折(图28)。有移位的髋臼骨折分型如下：
图28 Marvin Tile分型有移位的髋臼骨折(a～i)，a.ⅠA型;b.ⅠB型;c.ⅡA型;d.ⅡB型;e.ⅡC型;f.ⅢA型;g.ⅢB型;h.ⅢC型;i.ⅢD型;j.无移位的髋臼骨折。
1、Ⅰ型：
后部骨折伴或不伴后脱位。
ⅠA型：后柱骨折。
ⅠB后型：后壁骨折伴后柱骨折或伴横行骨折。
2、Ⅱ型：
前部骨折伴或不伴前脱位。
ⅡA型：前柱骨折。
ⅡB型：前壁骨折。
ⅡC型：合并前部或横行骨折。
3、Ⅲ型：
横行骨折伴或不伴中心性脱位。
ⅢA型：单纯横行骨折。
ⅢB型：T形骨折。
ⅢC型：伴横行或髋臼壁骨折。
ⅢD型：双柱骨折。
六、髋臼骨折三柱分型
一个好的髋臼骨折分型，应该便于理解各骨折类型的损伤机制，能被骨科同仁广泛接受，并且应包括所有的骨折类型，进而为术者制订手术方案提供帮助。根据髋臼窝的解剖构成，我们提出了基于三柱构成理念的髋臼骨折三柱分型。在生长发育阶段，半骨盆是由髂骨、耻骨、坐骨构成，其软骨交汇处形成髋臼。随着年龄的增长，软骨的骨化中心被坚硬的骨质所替代进而形成球窝状髋臼。发育成熟后，构成半骨盆的髂骨、耻骨、坐骨的骨质较厚，构成髋臼三个强有力的柱：顶柱、前柱和后柱。髋臼通过上方的顶柱和主骨支撑柱相连。侯志勇教授团队将髂骨耻骨、髂骨坐骨和耻骨坐骨之间的移行薄弱区定义为前壁、后壁和内壁。另外由于髂骨宽大，所形成的关节面是髋臼的负重顶区——顶壁，是维持髋臼稳定性的重要结构，该部位易发生压缩骨折。三柱之间移行的部位则为相对薄弱区，三柱、四壁均是骨折容易发生的部位(图29)。
图29 髋臼三柱模式示意髋臼由髂骨、耻骨、坐骨的软骨的骨化中心骨化交汇而成分别形成对应顶柱、前柱、后柱。a.髋臼的示意;b、c.髋臼的外面观、内面观;顶柱、前柱、后柱分别对应红色、紫色、蓝色;黄色为髂骨的支撑柱。
根据三柱理念我们对髋臼骨折分型进行改良：
按照骨折涉及柱的数量分为三型：即单柱骨折为A型、两柱骨折为B型和三柱骨折为C型。单柱骨折(A型)即仅有一个柱的骨块与主骨分离，按照骨折部位可分为：前柱/壁骨折(A1型)、后柱/壁骨折(A2型)和顶柱/壁骨折(A3型)。每一部位骨折又根据骨折的粉碎程度分为不同的亚型，例如，A1型可以分为前壁骨折(A1.1型)、前柱骨折(A1.2型)、合并前壁或内壁的复杂前柱骨折(A1.3型)(图30)。
图30 单柱骨折亚型a.A1.1型——前壁骨折;b.A1.2型——前柱骨折;c.A1.3型——复杂前柱骨折;d.A2.1型——后壁骨折;e.A2.2型——后柱骨折;f.A2.3型——复杂后柱骨折;g.A3.1型——顶壁骨折;h.A3.2型——顶柱骨折;i.A3.3型——复杂顶柱骨折。
A型骨折的手术方案应根据骨折线所涉及的部位进行选择。A1型损伤涉及前柱可采用前入路(髂腹股沟入路或Stoppa入路)对骨折块进行处理，A2型损伤涉及后柱可采用后方的K-L入路进行骨折的复位及固定。顶柱/壁概念是我们根据髂骨在髋臼的位置所提出的，该位置处于负重顶区，是维持髋关节稳定的重要结构。过去，人们将顶壁骨折(A3.1型)定义为特殊类型的后壁骨折，可采用后方的K-L入路对骨块进行暴露，而对于某些臀部软组织肥厚的患者常需要进行大转子截骨对该区域进行处理。简单顶柱骨折(A3.2型)表现为髂耻线及髂坐线均完整;复杂的顶柱骨折(A3.3型)表现为顶柱髂骨或关节面进一步碎裂，这两型损伤应首先使用髂窝入路对骨块进行处理，必要时向下延长或辅助后方K-L入路。
两柱骨折(B型)即为三柱中的两柱与主骨分离，半骨盆三柱中与支持柱相邻移行的部位为顶柱及后柱，而前柱与支撑柱不直接相连。按照三柱与主骨的位置关系，分为后柱与主骨相连的顶前柱骨折(B1型)和顶柱与主骨相连的前后柱骨折(B2型)。B1型损伤进一步分为顶前柱一体骨折(B1.1型)、顶前柱分离骨折(B1.2型)及骨折线涉及内壁的复杂顶前柱骨折(B1.3型)。B2型损伤进一步分为前后柱一体骨折(B2.1型)、前后柱分离骨折(B2.2型)及合并前/后壁骨折的复杂前后柱骨折(B2.3型)(图31)。对于B1损伤应优先经髂窝入路处理顶柱骨折，然后在经Stoppa入路对前柱或内壁骨块进行复位固定。对于B2型，应优先对骨折移位较大的柱进行处理，合并后壁损伤的B2.3型，优先选择后入路，当单一手术入路难以对骨折进行复位时，则需要前后联合入路对骨折进行处理。
图31 两柱骨折亚型a.B1.1型——顶前柱骨折;b.B1.2型——顶前柱分离骨折;c.B1.3型——复杂的顶前柱骨折;d.B2.1型——前后柱骨折;e.B2.2型——前后柱分离骨折;f.B2.3型——复杂的前后柱骨折。
三柱骨折即前柱、后柱、顶柱均与主骨支撑柱分离，此时的骨折中心位于髋臼上方的坐骨大切迹处，骨折线交汇于髋臼上方。由于前、后、顶三柱向内前移位，支撑柱骨质留在原位，相对突出而形成“马刺征”。该型损伤可根据髋臼关节面损伤程度进一步的分为简单三柱骨折(C1型)、合并后壁的三柱骨折(C2型)以及前后柱粉碎的三柱骨折(C3型)(图32)。三柱骨折应优先经髂窝入路对移位顶柱骨块进行处理，恢复髋臼上方关节面的高度，该区域往往存在复位的关键骨块(keystone)，它是顶柱与支撑柱解剖复位的参考标志。三柱骨折往往合并髋臼后壁的骨折(C2型)，有学者提出必须经后方K-L入路对C2型骨折的后壁骨块进行固定，然而，我们在临床工作中发现该型损伤后壁骨块的断面根部宽大，不同于单纯A2.1型骨折的后壁骨块，在经前入路对顶柱、前柱、后柱进行充分的复位固定后，该后壁骨块即可获得良好的稳定性。
图32 三柱骨折亚型a.单纯三柱骨折;b.合并后壁三柱骨折;c.前后柱粉碎的三柱骨折。
髋臼是由髂骨、耻骨、坐骨交汇而成的球窝形结构，其组织解剖结构复杂，周围有重要的血管与神经聚集，一旦发生骨折常伴有严重的并发症。髋臼骨折线形态多变，复位难度大，术中血管、神经损伤的发生率高，故髋臼骨折手术对于绝大多数骨科医师而言是一项巨大的挑战。明确髋臼的损伤类型，进而制定合适的治疗方案是患者获得良好预后的前提。一个合适的骨折分型系统应当包含绝大多数骨折类型，对临床治疗有一定的指导作用，且不应该有太多的特殊情况，以免影响骨科医师之间的交流。
为解决基于双柱理念的AO分型及Letournel分型存在的问题，我们提出了基于三柱构成理念的髋臼骨折三柱分型，该分型系统以髋臼生长发育的解剖特点为基础，将髋臼分为顶柱、前柱、后柱;将髂骨耻骨、髂骨坐骨和耻骨坐骨之间的移行薄弱区定义为前壁、后壁和内壁;另外由于髂骨宽大，所形成的关节面是髋臼的负重顶区，我们将其定义为顶壁，该结构是维持髋臼稳定性的重要结构，易发生压缩骨折。三柱、四壁均是骨折容易发生的区域。该分型具有规律性便于理解，囊括了所有的髋臼损伤类型，Letournel分型及AO分型中对“柱”的理解混乱的问题。
对于“真骨盆环完整的前柱骨折”，其X线片显示髂耻线、髂坐线均完整，三柱分型系统将其归纳为顶柱骨折(A型);将Letournel分型中髂坐线、髂耻线均断裂的横行骨折、横行+后壁骨折、前方+后半横行骨折、T形骨折归纳为两柱骨折(B型);将髋臼关节面与主骨不连的骨折定义为三柱骨折(C型)。此外，该分型系统囊括了以前Letournel分型未涉及的髋臼骨折类型(前柱+前壁骨折、前柱+内壁骨折等)。该改良分型和AO分型的A、B、C分型相似，但理念不同，分别为：涉及一柱的关节部分骨折(A型);涉及两柱的关节部分骨折(B型);涉及三柱的关节完全骨折(C型)。该分型条理更加清晰，便于理解和记忆。
摘自：书名：骨盆髋臼周围手术作者：樊仕才 罗殿中 侯志勇出版社：人民卫生出版社出版时间：2021-05-01ISBN：9787117315364
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