股骨头坏死临床药物如何选择?可参照这篇共识
摘要：股骨头坏死临床药物防治专家共识（2022年）要点解读。
股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死（ONFH）是指由于各种原因（机械、生物等）使股骨头血流循环中断、股骨头的活性成分死亡及随后修复的一系列复杂病理过程。
ONFH的治疗方法很多，疗效各不相同，应做出个体化选择，但总的治疗目标是一致的，即延缓疾病进程，塌陷前期预防塌陷；围塌陷期则增强骨质，改善症状防止进一步塌陷；若塌陷严重，则进行换髋治疗。
ONFH的治疗可分为3部分，即非手术治疗、保髋手术治疗和人工关节置换术。治疗方案应根据患者的病变分期、分型、年龄、职业、依从性、医院条件和医师技术等全面考虑，个体化选择。
近几年关于ONFH的指南和专家共识有很多，但缺乏对ONFH药物治疗的系统阐述。基于此，中国微循环学会骨微循环专业委员会组织专家组，回顾国内外相关文献，结合国内实际临床应用经验，编写了《股骨头坏死临床药物防治专家共识》，旨在进一步指导临床安全、有效、规范和经济地使用ONFH治疗药物，为ONFH患者髋关节健康以及提高生活质量提供相应的参考。
股骨头坏死用药的分类及选择
目前ONFH的药物治疗主要分为西药和中药。
1、西药
西药建议选用抗凝、抗血小板、扩血管与降脂药物联合应用，也可联合应用抑制破骨和增加成骨类药物。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。
（1）抗凝、抗血小板、扩血管类
ONFH的发病机制主要包括机械性原因、血栓栓塞和血管外压迫等，其中非创伤性ONFH的主要发病机制为血栓栓塞。因此，推测此类药物可以减少股骨头微血栓的形成，使骨内静脉压下降，改善股骨头附近血液循环，逆转缺氧，较少骨细胞死亡，促进骨愈合和骨修复。
适应证：适用于ONFH的早期患者，尤为血栓栓塞性因素。
禁忌证：有出血危险的器官损伤，对此类药物及其衍生物过敏；有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的患者；产后出血及严重肝、肾功能不全者；严重高血压，严重颅脑损伤的患者和急性感染性心内膜炎患者。
分类：①抗凝药，对于早期非创伤性ONFH患者，尤其是血栓栓塞造成的股骨头微循环障碍治疗效果最佳。目前临床上常用肝素类及维生素K拮抗剂类。②抗血小板药，目前临床上常用环氧合酶（COX）抑制剂类，这类药物通过其抗凝作用以及对血管内皮的保护，副作用相对较少，可以改善ONFH的疾病进程。③扩血管药，可以促进血管重建，同时可以减轻ONFH 患者髋部疼痛及骨髓水肿，目前临床上常用的有前列地尔/伊洛前列素等。
（2）抑制破骨与增加成骨药
ONFH早期病理改变表现为破骨细胞活跃，存在骨质吸收、骨小梁破坏，这部分患者钙盐或矿物质流失较为严重，往往伴发局灶性骨质疏松症，同时ONFH后期会出现股骨头不可逆性塌陷。抑制破骨与增加成骨药可以延缓病情进展，促进局部城固修复，改善骨质疏松，预防股骨头塌陷。临床常用的药物为双膦酸盐类，以及适当剂量的活性维生素D及其类似物，可促进骨形成和矿化，抑制骨吸收。
适应证：适用于伴发局部骨质疏松或骨量下降的ONFH患者，也可辅助用于股骨头塌陷的防治。
禁忌证：口服双膦酸盐类药物可能出现食管炎、食管溃疡和食管糜烂等不良反应，罕有食管狭窄；此外，肾功能损害者、骨软化症患者禁用；孕妇、哺乳妇女、青少年儿童以及低钙血症、对本品过敏者禁用。长期应用活性维生素D 患者应该检测血钙和尿钙水平。
（3）降脂药
ONFH患者血清脂联素水平低于健康者，导致其破骨细胞增加对骨的吸收、减弱成骨细胞活性、使矿化骨基质减弱进而减少骨量。他汀类降脂药可以提升脂联素水平，抑制破骨细胞活性，增加成骨细胞活性，延缓ONFH病情进展。
适应证：适用于接受全身类固醇治疗的ONFH患者和伴发高脂血症的ONFH患者。
禁忌证：此类药物过敏者；活动性肝病患者；严重肾功能损害的患者；肌病患者；同时使用环孢素的患者；妊娠期间、哺乳期间，以及有可能妊娠而未采用适当避孕措施的妇女等。
2、中药
中药以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，强调早期诊断、早期治疗，力求恢复或维持髋关节局部以及整体稳定性。
中药可贯穿ONFH整个治疗过程， 需遵循辨证施治原则，根据患者体质及发病阶段，分清虚实寒热，灵活运用益气健脾、行气祛痰、活血化瘀、补益肝肾、交通心肾等治疗原则，选方择药，配伍治疗。
3、其他药物
（1）骨形成蛋白（BMP）疗法
主要用于保髋手术联合使用。BMP可以直接诱导成骨，亦可在骨坏死部位通过影响血管内皮生长因子（VEGF）的表达而诱导血管生成，进而促进成骨。目前临床研究应用较多的是重组人骨形成蛋白-2（rhBMP-2）。
（2）干细胞疗法
干细胞疗法常常与髓芯减压联合应用，可以增加股骨头坏死区的局部骨量，临床上常用的是间充质干细胞（MSCs），MSCs可以分化为成骨细胞和血管内皮细胞，产生成骨成血管耦联机制，还可以通过旁分泌效应产生生长因子，促进坏死区的血循环修复。
（3）富含血小板血浆疗法
富含血小板血浆（PRP）疗法常与髓芯减压联合应用，可以诱导血管生成和骨生成，从而加速骨愈合，抑制坏死病变中的炎症反应，以及预防糖皮质激素引起的骨细胞凋亡。
股骨头坏死用药的合理性和基本原则
根据ONFH患者病情分期，尤其是股骨头是否塌陷，进行个体化合理药物治疗是十分必要的。
1、不同分期选用药物的合理性
股骨头塌陷前期：患者在股骨头塌陷前，临床症状不明显，大多仅存在MRI异常，此时正是药物治疗的黄金时间，抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物均可选用，注意结合患者的自身状况，如血压、血脂，个体化选用药物，同时可结合中药制剂，内服或外用，以补益肝肾、活血通络、强筋健骨为原则，改善骨代谢、缓解疼痛。但若出现腹股沟区有明显疼痛，也多为骨髓水肿造成，预示着股骨头坏死区发生头内不稳定，即将进展至围塌陷期。
股骨头围塌陷期但不采取全髋关节置换术：患者此时临床症状多为典型症状，此时仅靠药物治疗无法延缓疾病的进程，改善症状的治疗效果也不佳。因此，往往选用保髋手术联合药物治疗，此时的药物治疗除了抗凝、降脂、扩血管、抑制破骨、增加成骨这几类药物，可在术中使用BMP、PRP或干细胞疗法。同时中药治疗也非常重要，配合采用活血化瘀通络、益肾健骨中药，可以提高保髋手术效果。
2、不同个体用药的合理性
合并心脑血管疾病：需更加关注患者心脑血管功能，若存在严重心脑血管疾病和风险，需与相关科室联合诊治，慎用对心脑血管疾病影响大的药物。尤其注意选用扩血管药对心脑血管的影响，同时监测血压，调整扩血管药或降压药剂量。
合并糖尿病： 2型糖尿病患者，胰岛素不足可以通过多种途径影响骨基质的形成及其矿化，或促进骨吸收而产生骨质疏松。加上末梢神经病变而出现深浅感觉消失，关节运动反射调节障碍，关节和韧带负荷不平衡，当负重时，易引起股骨头塌陷变形，压迫骨内微血管引起缺血，继而导致ONFH。因此，控制血糖水平、改善股骨头微循环是治疗ONFH合并糖尿病的主要措施。
合并消化道疾病：若存在严重消化道疾病和风险，需与消化内科联合诊治，慎用对消化道影响大的药物，注意监测患者消化系统症状，及时调整药量或采取措施保护消化道。
老年患者：用药时应尽量使用最小有效剂量、缩短用药时间;密切观察不良反应；老年患者合并症较多，用药情况复杂，注意仔细询问病史，避免药物之间不良反应发生；密切关注病情进展情况，及时调整治疗方案；老年人肝肾功能下降、代谢能力差，注意及时调整药量。
年轻患者：多数为运动创伤导致，或为特发性，治疗应以尽可能保留髋关节为目的，早期药物治疗显得格外重要。若不能有效缓解病情进展，可能面临全髋关节置换术以及数次翻修手术，增加患者身心和经济压力。
原发病：非创伤性ONFH患者中有一半以上的患者服用过激素，而在这些患者中，大多数患者有自身免疫性疾病，系统性红斑狼疮居多。此外，还有肾病、面神经麻痹、血液系统疾病、器官移植等。此类患者治疗难度较大，既要延缓ONFH 病情进展，又要关注原发病的治疗，在激素类药物的剂量上需两者兼顾，必要时请相关科室医生协作。
3、合理用药的注意事项
（1）使用抗凝、抗血小板类药物时一般选用1 种即可，可联合扩血管类药物，但应注意检测患者凝血功能，防范心脑血管疾病。（2）所有用药应严格按照药品说明书使用，注意不同种药物之间是否存在相互反应，对患有基础疾病、原发病患者，合理调整用药剂量。（3）老年患者注意检测肝肾功能，若出现肝肾功能异常，及时评估，采取减量或停药处理。（4）因用药时间较长，注意长期用药引起的药物不良反应，按时评估，及时处理。
本文引自：中国微循环学会骨微循环专业委员会.股骨头坏死临床药物防治专家共识（2022 年）[J].中国骨伤，2023,36(08)：724-730.
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