单侧双通道内镜辅助下双侧减压治疗腰椎管狭窄症

腰椎椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)是由各种因素造成腰椎椎管、神经根管、椎间孔容积小于正常值，导致脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，出现一系列临床症状及体征。后路腰椎椎板切除、椎管减压内固定植骨融合术[如后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)或经椎间孔入路椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等]可以彻底减压并重建脊柱稳定性，但其对脊柱后方结构的损伤较大，存在较多术后并发症，如过度破坏脊柱后方的骨性结构及韧带导致脊柱失稳，对椎旁肌肉的过多剥离导致的术后腰背肌综合征，增加邻近节段的活动负荷导致邻近节段退变等。随着脊柱内镜技术和手术器械的发展，在内镜辅助下对狭窄的腰椎椎管双侧减压技术逐渐开始在临床上应用。本研究旨在探讨单侧双通道脊柱内镜(unilateral biportal endoscopy，UBE)辅助下，单侧椎板切除双侧椎管减压(unilateral laminotomy for bilateral decompression，ULBD)治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。

一、对象与方法

1、一般资料：

腰椎管狭窄症患者31例，术前均为双侧下肢神经根症状或神经源性间歇性跛行，28例伴/3例不伴腰痛。所有患者均采用UBE辅助下ULBD术式，手术均为单节段，L3/4节段1例，L4/5节段17例，L5/S1节段13例。双通道左右侧选择:①双侧症状严程度相同，选择左侧;②双侧症状严重程度不同，选择症状严重侧。

2、手术方法：

全身麻醉后，患者俯卧位。经C臂X线透视确认责任间隙，以上位椎体棘突根部为中心，旁开中线1.5~2.0 cm，上下距离为1.5 cm，各做一纵行切口。近端为观察通道切口，长约0.4 cm(2级通道宽度)，置入脊柱内镜。远端为工作通道切口，长约1.0 cm(4级通道宽度)，置入操作器械，穿过椎旁肌到达上位椎体棘突根部。打开灌注系统(保持冲洗液平面高于手术切口平面40~50 cm)。通过工作通道，用等离子射频电刀分离椎板和黄韧带上的软组织。去除部分椎板边缘、下关节突内侧部分骨质，显露黄韧带上缘及下缘。分离黄韧带并去除，显露硬膜囊，向外侧切除部分上关节突内侧缘，显露神经根。调整内镜及工作通道方向，进行椎管内对侧减压。切除棘突基底部分骨质，创造足够的空间允许潜行对侧减压。与同侧减压一样去除对侧增生肥厚的黄韧带，必要时切除部分关节突关节内侧，显露对侧神经根。注意保护关节突关节结构，避免过度切除，破坏脊柱的稳定结构。探查见双侧神经根松弛无张力，硬膜囊波动良好。确切止血后，撤出器械和内镜。双手挤压排出残留冲洗液，操作通道切口处留置引流管。所有手术均由同一医生完成。

3、术后处理及评价指标：

术后当日卧床，次日拔除引流管，鼓励患者佩戴腰围下床活动，术后3个月避免重体力劳动和体育锻炼。术后12个月随访时，复查过屈过伸位腰椎X线片。

二、结果

1、围术期情况：

所有患者均顺利完成手术。手术时间85~130 min，平均手术时间(101.52±10.57)min，估计出血量<50 mL。硬膜囊撕裂1例，给予积极补液、床尾抬高等对症处理后症状缓解;短暂性下肢麻木1例，患者麻醉苏醒后诉患侧下肢麻木，术后观察6 h症状无明显缓解，给予甲强龙80 mg静脉输液治疗后，症状明显改善。所有病例均未发生血管、神经损伤、类脊髓高压反应等相关并发症，切口均一期愈合，无感染病例。

2、随访结果：

所有患者获得12~30个月门诊随访，平均(19.97±4.27)个月。详见表1。术后12个月随访时，复查过屈过伸位X线片均未发现手术节段腰椎失稳。典型病例详见图1。

图1 患者，女性，59岁，腰疼伴双下肢后外侧麻木、疼痛2年，加重2个月。

A-B: pre-operation X-ray: no indication of instability and spondylolisthesis of L4 / 5;

C-F: pre-operation CT and MRI: bilateral lateral recess stenosis in L4 / 5,with bilateral L5 nerve roots compressed;

G-H: left approach; localizing and channel establishment;

I-K: vertebral canal decompressed; bilateral L5 nerve root relaxation without compression; dorsal dural sufficiently decompressed;

L-N: post-operation CT revealed bilateral medial facet joint resection, lateral recess sufficiently decompressed. The left facet joint was largely preserved and the right facet was intact.

O-P: post-operation for 12 months, lumbar radiographs in hyperflexion and hyperextension showed no L4 / 5 instability; CT:computed tomography; MRI:magnetic resonance imaging

三、讨论

当LSS患者存在双侧下肢症状时，往往需要行双侧减压。传统的手术方式是全椎板切除减压和椎间融合固定，通过切除双侧椎板达到减压的目的，下肢症状可以获得改善。但由于破坏了椎体后方的骨性结构和连接韧带，有可能继发腰椎不稳及滑脱、邻近节段退变、顽固性腰痛等相关并发症。随着脊柱内镜和手术器械的不断发展，ULBD在LSS的治疗中越来越多，可获得良好的临床疗效。与传统的PLIF或TLIF术式比较，对脊柱后方结构的损伤小，最大限度地保护了脊柱的稳定性，避免了开放手术的诸多并发症，同时兼有手术时间短、切口小、恢复快等优势。目前文献报道，治疗LSS的ULBD脊柱内镜术式主要有UBE、显微内镜、单通道内镜，都可以取得良好的临床疗效。UBE与单通道内镜相比，Heo等认为UBE的硬膜减压更为充分，关节突关节内侧切除角度更小，保留的关节突关节稳定性更高。Eum等认为UBE的解剖学层面与传统的开放手术非常相似，可以很好地显示对侧黄韧带、内侧孔区以及神经根。因此，UBE辅助下ULBD治疗LSS成为一种可供选择的微创手术。

UBE辅助下对LSS进行ULBD时，由于没有管道限制，观察通道和操作通道都具有较高灵活性和操作空间，手术视野广阔，通过调整其位置和角度，完成对侧潜行减压，从而达到满意的临床疗效。同时由于单侧入路，对软组织和椎旁肌肉的损伤较小，保留关节突关节的稳定性，患者可早期下地行走，利于腰椎功能的快速恢复。UBE对腰椎的关节突关节损伤较小，可保留足够的骨性结构以维持腰椎的稳定性。术后腰椎三维电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)显示，手术侧关节突关节切除仅为内侧的1/4或1/3，对侧的关节突关节仅少些切除，对腰椎的稳定性几乎无影响。

UBE辅助下对LSS进行ULBD时，应注意以下几点:

①保持进出水通畅，维持水压稳定。一般保持冲洗液平面高于手术切口平面40~50 cm，灌洗水压40 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右，如水压过高，可能出现类脊髓高压综合征。

②切除黄韧带时，需小心仔细，可以用神经剥离子分离后再进行切除，尤其是处理对侧黄韧带时。如果出现硬膜囊撕裂，需降低水压，较大者尽量缝合，尽快结束手术，紧密缝合伤口，建议放置引流管。

③注意保护关节突关节，避免过度切除，损伤腰椎后方稳定结构。术中显露出上关节突内侧缘即可，行走神经根多数位于其下方或内侧。

④探查双侧神经松弛无张力，椎间盘应尽量避免切除，保护腰椎前方结构的稳定性，避免椎间盘医源性损伤，加速其退变或突出。

综上所述，UBE辅助下ULBD治疗LSS，可以取得满意的临床效果，保持腰椎的稳定性，兼具手术创伤小、术后恢复快的优势。但本研究仍存在一定的局限性，如本研究为回顾性研究、病例数较少、随访时间较短等，未来需要通过更多前瞻性、大样本的长期随访研究去补充和证实这一结果。

[1]陶鲁铭,李冬月,张希诺等.单侧双通道内镜辅助下双侧减压治疗腰椎管狭窄症[J].首都医科大学学报,2023,44(04):684-689.