作者：张洪美
单位：中国中医科学院望京医院骨关节科
膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是由多种因素引起的膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡与脱失而导致的以关节疼痛、功能障碍与畸形为主的退行性疾病。据WHO数据统计，50岁以上人群中OA发病率为50%，中国健康与养老追踪调查数据库显示，我国症状性KOA的患病率为8.1％，患病人数约为1.134亿。
OA可增加心血管风险的发生率及全因死亡率，尤其是症状性KOA，可导致全因死亡率增加近1倍，因此，有效预防和规范诊治KOA非常重要。KOA的防护与治疗应遵循阶梯化方案，第一阶梯的基础防护与治疗是第二、三阶梯的基础，可以贯穿全过程。
第一阶梯：非手术基础防护与治疗
1.患者教育
膝关节功能训练主要指膝关节在非负重位的屈伸运动，以保持膝关节最大活动度，方法包括被动活动、牵拉、助力运动和主动运动。肌肉训练包括股四头肌等长收缩和直腿抬高加强训练、大腿外展肌群训练和肌肉抗阻力训练等。减轻体重可改善膝关节功能、减轻疼痛和提高生活质量，推荐KOA患者将体质指数（BMI）控制在25kg／m²以下。
2.行动支持
行动支持主要是减少受累关节负重和改变负重力线，根据KOA伴发内翻或外翻畸形情况，可采用相应的生物力学干预措施，如膝支具、护膝、足矫形器以平衡各关节面的负荷，有效减少疼痛、关节僵硬和药物剂量。
3.物理治疗
物理治疗主要是增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括水疗、热疗、冷疗、按摩、针灸和电刺激等。热疗能够改善膝血液循环，但在急性期可能造成组织渗出增加而加重肿痛，建议在缓解期使用。冷疗能够减轻局部炎症反应，尤其适用于急性期治疗。按摩可用于KOA缓解期，结合运动手法可减轻疼痛、改善功能。针灸于多项多中心研究中表明能够缓解疼痛，改善膝关节功能，但未达到最小临床意义变化值（minimum clinically important improvement，MCII）标准，而另有研究显示其无显著疗效，考虑关节感染风险，不能在膝关节周围进行针刺。
4.药物治疗
药物选用应根据患者KOA病变程度，内外结合，个体化与阶梯化，镇痛与软骨保护相结合。非甾体类抗炎镇痛药物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)是缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。在使用口服药前，建议先选择局部外用药，可迅速、有效缓轻、中度疼痛，而且胃肠道不良反应轻微。对中、重度疼痛可联合外用和口服NSAIDs类药物。
口服NSAIDs类药物原则是剂量个体化；最低有效剂量，避免过量及同类重复或叠加，否则不但不增加疗效，反而增加不良反应发生率。如果上消化道不良反应的危险性较高，可选用选择性COX-2抑制剂；心血管疾病危险性较高，均慎用NSAIDs类非选择性和选择性COX-2抑制剂。
对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用弱阿片类药物、对乙酰氨基酚或阿片类复方制剂，但需强调的是阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高。软骨营养补充药物即缓解KOA症状的慢作用药物，包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，可缓解疼痛、改善关节功能、延缓病程进展，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。抗焦虑药物可用于长期KOA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的,但需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等, 应在专科医生指导下使用。
关节腔注射药物可有效缓解疼痛，改善关节功能，适用于早、中期KOA患者，但为侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格规范无菌操作。激素起效迅速，缓解疼痛显著，但反复多次应用会损害关节软骨，每年应用最多不超过3次，间隔时间不应短于3～6个月。玻璃酸钠、医用几丁糖、富血小板血浆和干细胞，可以降低炎症反应，促进软骨细胞外基质的合成，调节软骨细胞代谢，每疗程注射2～3次，每年1～2个疗程。
第二阶梯：微创保膝手术
1.软骨修复
关节软骨修复包括提高软骨自我修复能力和诱导软骨自然愈合、软骨修复或移植两个方面。如骨膜、软骨膜移植可生成透明软骨样组织，但其生物力学性能、耐磨性不佳，易退变；自体骨软骨移植，用于局灶性软骨缺损，面积≤3cm²的KOA，但骨软骨柱与周围软骨间的纤维连接需要时间较长。
2.关节镜
关节镜兼具诊断和治疗的作用，关节镜下Outerbridge分级可以判断软度退变程度，对于KOA伴有游离体、半月板撕裂、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不平整等，均可进行处理，能减轻部分早、中期KOA患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当，对关节间隙明显狭窄的KOA，关节镜的作用可能有限。
3.截骨矫形
截骨矫形术通过改变力线来改变关节面的接触，保留膝关节的解剖结构和生理功能。适用于中青年活动量大、力线不佳的单间室KOA，而且膝关节屈曲超过90°、无固定屈曲挛缩畸形、无不稳及半脱位。
常见术式：胫骨近端截骨术，多用于合并股胫关节内翻较轻，胫骨内侧平台塌陷≤0.5cm，髌股关节基本正常的KOA，截骨易愈合；股骨远端截骨术，主要用于矫正膝外翻合并外侧间室OA，而且股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台塌陷≤0.5cm。
第三阶梯：人工关节置换手术
人工关节置换基本术式包括髌股关节置换(patellofemoral arthroplasty，PFA)、单间室置换（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）和全膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）。PFA和UKA与TKA相比，创伤小，最大程度地保留膝关节的解剖结构、本体感觉和生理功能，但三者有各自的适应症和禁忌症，必须严格掌握。
严重的单纯髌股骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis,PFOA）是PFA的最佳适应症，PFOA最常继发于股骨滑车发育不良，或因髌股关节对线不良、畸形、创伤和髌股关节减压手术失败等；UKA是治疗KOA严重内、外单间室病变的最佳适应症，要求前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）及侧副韧带的功能完整，对侧间室及髌股关节软骨完整或轻度退变；TKA适用于膝关节2间室以上严重OA，尤其伴有各种畸形时，是重度KOA的最终手段，远期疗效确切。活动性感染、系统性关节炎是部分关节置换的禁忌症。
在UKA和截骨矫形的选择上应当遵循膝关节内的问题选择UKA，膝关节外的问题选择截骨矫形的原则。围手术期需要加速外科康复（enhance recovery after surgery,ERAS）的实施与管理，包括微创、镇痛、预防栓塞、减少失血和康复锻炼等，可以提高疗效和患者满意度。
作者简介
张洪美，中国中医科学院望京医院骨关节科主任；
教授、主任医师、博士研究生导师和博士后合作导师；
北京市中医医院关节置换技术培训和质控中心主任。
北京医学会骨科学分会常务委员兼中西医结合学组组长；
中国医师协会骨科医师分会数字骨科学组委员；
中华医学会骨科学分会第十一届委员会中西医结合学组委员；
北京中医药学会骨伤科学分会常务委员；
中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常务委员兼中西医结合学组组长等；
长期致力于骨关节疾病的临床诊治、课题研究和教学工作，擅长骨关节疾病的诊治和人工关节置换⼿术。
主持国家和省部级课题10余项，曾获国家、北京市、中华中医药学会和中西医结合学会科学技术奖一等奖和二等奖等，发表和翻译著作多部，在国内外医学专刊发表论文百余篇，培养研究生50余人。
参考书籍
张洪美主编.《临床膝骨关节炎学》出版社：中国医药科技出版社.出版时间：2023.6.ISBN:978-7-5214-3830-7.
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