骨关节炎的疼痛管理

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是常见的关节疾病，疼痛是其患者就医的首要主诉。OA疼痛属慢性疼痛，有过半的膝关节OA疼痛患者经治疗后仍有持续性中至重度疼痛，且该部分患者更容易出现功能丧失和生活质量降低，因此OA的规范化疼痛管理尤为重要。

OA的疼痛管理以恢复患者的关节功能、提高生活质量及恢复精神状态为目标。可以通过非药物方法或药物治疗方法来进行管理，不同的干预措施各有利弊，需要权衡以争取最佳的临床效果。非药物治疗包括运动治疗、健康教育、体重管理等，药物治疗包括外用及口服非甾体抗炎药、度洛西汀、关节腔药物注射等多方面干预措施。

OA的疼痛管理应根据疼痛的主要原因和机制选择不同的干预措施，并遵循阶梯治疗的原则，从最直接的原因开始干预，首先选择高效、低成本的核心治疗方式，在镇痛效果不佳时再逐步增加或调整干预措施。如对肥胖的膝关节OA疼痛患者，早期可以开展运动疗法联合体重管理，部分患者可以实现长期的疼痛缓解和功能改善，若效果不理想再增加药物治疗。当一种或一类干预措施效果不理想时，应考虑多学科及多模式联合镇痛管理，如疼痛科与骨科联合管理、药物治疗结合非药物治疗、心理治疗结合生活方式调整等。

OA疼痛管理措施

1、对OA疼痛患者开展健康教育，内容包括疼痛相关医学知识与患者自我管理。

健康教育与自我管理安全且成本低，同时可以让患者正确了解疼痛、提高治疗依从性，有助于缓解疼痛、改善功能和降低致残率。

2、对肥胖的OA疼痛患者控制体重，包括饮食管理、调整生活方式等。

国内外多部指南均强推荐对肥胖的OA患者进行体重管理，以利于缓解疼痛和改善功能。

3、运动治疗可以有效缓解OA疼痛、改善关节功能，包括有氧运动、肌力训练及关节活动训练等。

力量训练和有氧运动有利于缓解膝关节OA疼痛，建议运动频率为每周三次，持续8~11周或12~15周。

4、物理治疗可有效缓解膝关节OA疼痛症状，包括脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等。

5、外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。

6、OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者可以口服NSAIDs，包括非选择性NSAIDs和选择性COX2抑制剂，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。

7、不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物。

8、长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛患者可以使用度洛西汀。

9、重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射。

10、轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA患者，可以关节腔内注射透明质酸。

11、需要长期给药的OA慢性疼痛患者可以口服双醋瑞因镇痛。

12、不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA患者镇痛。

13、可以合理应用针灸和中药等干预控制OA疼痛。

14、因持续性疼痛或多关节疼痛而长期服药的OA患者，尤其是伴有心血管或胃肠道疾病时，需要监测治疗的有效性和患者的安全性。