骨关节炎（osteoarthritis, OA）为一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，以关节软骨损害为主，常累及整个关节组织。OA需积极干预，其阶梯化治疗策略尤为重要，即基础治疗、药物治疗、修复性治疗、重建治疗，其中，基础治疗和药物治疗贯穿OA治疗的全程。本文着重介绍OA药物治疗的应用及合理选择。
一、局部外用药
1、外用NSAIDs。推荐作为OA疼痛的一线治疗药物。可改善OA的疼痛较显著，可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛。相较于口服NSAIDs，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，并且胃肠道不良事件、心血管事件风险显著降低。
目前已上市的药物包括双氯芬酸、洛索洛芬、酮洛芬、布洛芬等，剂型也有所不同，如贴剂、凝胶剂、乳剂/膏、溶液剂、喷雾剂等。
2、其他类。包括外用辣椒碱、中药膏剂、外用麻醉剂等。
用药指导：
适应证：轻度OA患者、高龄或合并基础疾病较多的患者或对口服药有胃肠道反应的患者，建议优先选择局部外用药。中、重度OA患者可联合口服NSAIDs。
禁忌证：当皮肤有伤口、皮疹及局部有感染等不良状况时应禁用，出现过敏反应时及时停药。
建议：正确选择和使用局部外用药，涂、擦、贴应时间充足，均匀，间隔和用药量到位。
二、口服药
1、口服NSAIDs。是目前控制OA相关症状的首选药物，推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的OA患者选择，可减轻OA者的症状、改善功能。根据对COX作用的选择性不同可分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。根据化学结构不同，可分为甲酸类、乙酸类、丙酸类、昔康类、昔布类、吡唑酮类等。
常用口服NSAIDs包括阿司匹林、双氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬、塞来昔布等。临床上NSAIDs广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎和多种免疫功能紊乱炎症性疾病及各种疼痛症状的缓解和肿瘤止痛的阶梯治疗。
用药指导：
适应证 ：用于症状性OA。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，同时不良反应也相对较多。
禁忌证 ：活动性消化道溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重高血压和充血性心力衰竭患者，血细胞减少者，妊娠期和哺乳期女性。
建议：①宜选用对软骨基质蛋白聚糖合成有促进作用的NSAIDs。②在1种NSAIDs足量使用1～2周无效后再更改为另1种，避免同时服用≥2种NSAIDs。③不要空腹服药，用药期间不建议饮酒;不宜与抗凝药联用。④必要时可选择特殊剂型。
2、阿片类药物。不推荐阿片类药物作为环节OA疼痛的一线药物。常见阿片类药物包括吗啡、羟考酮、可待因、氨酚待因、曲马多等。
用药指导：
适应证：适用于对NSAIDs有禁忌或无效者，但由于其不良反应和成瘾性发生率相对较高， 国内外多部指南均不推荐将阿片类药物(含曲马多)作为缓解OA患者疼痛的一线药物。
禁忌证：支气管哮喘，上呼吸道梗阻，严重肝肾功能障碍，伴颅内高压的颅内占位性病变，未明确诊断的急腹症，妊娠期、待产期和哺乳期女性，1岁以内婴儿。
建议：用药前需进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。根据患者个体情况，剂量个体化，且尽量使用最低有效剂量，避免过量用药、同类药物重复或叠加使用。用药3个月，根据病情选择检查血常规、大便常规、大便潜血及肝肾功能。
3、对乙酰氨基酚。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎关节止痛的首选药物。
用药指导：
适应证 ：仅对轻、中度OA所致疼痛有效，对胃肠黏膜、肝、肾较安全。
禁忌证 ：对本品过敏和严重肝肾功能不全者禁用。
建议：OA伴轻、中度疼痛患者通常选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，如有肝肾疾病、摄入危险剂量酒精、老年人，剂量应减半，对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，可个体化使用NSAIDs。
4、延缓病情进展的药物。包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、软骨素、地奥司明等。有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、抑制炎症、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。
用药指导：
适应证：慢性疼痛、轻度OA患者。
禁忌证：对药物过敏者。
建议：目前，该类药物对OA的临床疗效尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。
5、抗骨质疏松症药物。有研究表明，OA与骨质疏松症具有明显的相关性，但同时也存在争议。目前临床上用于治疗 OA 的抗骨质疏松类药物主要有甲状旁腺激素骨吸收抑制剂，选择性雌激素受体调节剂，二膦酸盐类等。骨代谢调节类药物对成骨细胞及破骨细胞有一定的调节作用，常用于治疗合并骨质疏松的 OA 患者。
6、抗焦虑类药物。可应用于长期持续疼痛患者，尤其是对NSAIDs不敏感的患者，可短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，建议在专科医生指导下使用。常用药包括多塞平、阿米替林、普瑞巴林等。
三、肌内、静脉注射药
1、常用的肌内注射药物有阿片类药物等。用于不宜或不能静脉注射及其他治疗无效的患者，要求较皮下注射更迅速产生疗效及注射刺激性较强或药量较大的药物时。
2、常用的静脉注射药物有NSAIDs、氟比洛芬酯、阿片类药物等。适用于不能口服药及其他方式药物治疗无效患者。
四、关节腔内注射药
1、常用的关节腔内注射药物有糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等。可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。
用药指导：
适应证：适用于轻度、中度OA患者，但对重度OA的严重疼痛，其作用甚微。
共同禁忌证 ：①感染性关节炎;②注射部位附近或有全身感染者;③凝血功能异常者;④对相关药物过敏的患者;⑤其他不适宜关节腔注射的情况。
2、生物制剂包括富血小板血浆（PRP）、间充质干细胞、生长因子等。可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。
用药指导：
适应证：对年轻、X线轻/中度或MRI有退行性表现的症状性OA患者更适用。
禁忌证：注射区周围有皮肤病或皮肤破溃，不能除外其他疾病引起的关节明显肿胀、积液，凝血功能异常者，败血症。
五、中成药
局部外用和口服中成药可缓解OA疼痛、改善关节功能，且安全性较高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏。
1、口服药以止痛和健骨类药物为主。
2、局部外用以消肿止痛、缓解症状为主，剂型包括贴膏、药膏等。
OA用药的合理选择
1、无症状或偶有轻微症状患者，以基础治疗为主，可选择局部外用NSAIDs类或局部外用中成药，不建议采用全身镇痛药物治疗。局部用药镇痛效果不佳时，需经临床医生严格评估风险后，换用口服镇痛药或联合用药。
2、轻度患者，可选择口服NSAIDs，用药原则包括使用最小有效剂量、尽可能缩短持续用药时间、尽量局部用药，严重疼痛时口服和局部联合用药。老年患者宜选用半衰期短的NSAIDs;既往有消化道溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂;联合胃肠道黏膜保护剂，可减少胃肠道不良反应。联用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，也可选用关节腔注射药物，有效缓解疼痛，改善关节功能。不建议口服阿片类药物以及关节腔内注射糖皮质激素。
3、中度患者，口服NSAIDs是首选治疗方案，需要长期服药。优先考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用质子泵抑制剂（PPI）以减轻胃肠道不良反应。建议联合延缓病情进展类药物和软骨保护剂。慢性持续疼痛影响情绪者，选用抗焦虑药物，改善抑郁、焦虑。中、重度疼痛患者慎用关节腔内注射糖皮质激素。不建议中度OA患者口服阿片类药物。
4、重度患者，治疗方法包括关节置换，此时药物治疗是以控制症状为主。NSAIDs 是缓解疼痛的首选药物，根据患者症状适当调整剂量，需警惕不良反应。优先考虑选择性COX-2抑制剂或同时服用PPI类药物以减轻胃肠道不良反应。择期手术短期或围手术期酌情使用。
不推荐强阿片类药物用于OA患者镇痛治疗，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物，阿片类药物可用于对NSAIDs有禁忌或无效者。
参考文献：
1.骨关节炎临床药物治疗专家共识
2.中国骨关节炎诊疗指南(2021)
3.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020版)
4.中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南(2020年)
5.肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识
6.骨关节炎不同治疗方法的研究进展
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