世界关节炎日|膝骨关节炎的阶梯化治疗策略



世界关节炎日|膝骨关节炎的阶梯化治疗策略

来源：解放军总医院骨科医学部关节外科

作者：柴伟

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征。OA不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、髋部骨折及全因死亡率的风险。OA好发于膝、髋、手等关节，其中以膝关节最为常见，我国症状性膝骨关节炎的患病率为8.1%。

一、高危因素

根据大量文献报道，膝关节OA多发生于中老年人群，其患病率随着年龄的增加而增加，其中女性膝关节OA患病和发病风险明显高于男性，而肥胖和超重亦可显著升高KOA风险。此外，具有膝关节外伤史的人群也是膝关节OA的高危人群。

二、症状

最常见的临床表现为关节疼痛和关节活动受限。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重。重度OA可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。此外，由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以活动时可以出现骨摩擦音(感)的体征。

三、诊断标准

膝关节OA最常见的临床表现是关节疼痛，其对患者生活质量的影响可通过自我测评进行评估。

图示化骨关节炎患者自我评估

图片来源：王炜,翁习生,刘壮等.《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》的制定[J].协和医学杂志,2016,7(06):409-415.

疑似OA患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。OA受累关节在X线片上的三大典型表现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和(或)囊性变。

膝关节OA患者标准X线检查包括站立前后位、侧位和髌骨轴位X线片，其中，正位片可用于评估胫股关节是否存在骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化或囊性变、关节畸形以及髌骨脱位或半脱位等情况。髌骨轴位X线片可用于评估髌股关节骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化、是否存在髌骨倾斜、脱位或半脱位以及滑车发育不良等情况。

实验室检查不是诊断OA的必要依据，但如果患者临床表现不典型或不能排除其他诊断，可以考虑选择合适的实验室检查进行鉴别诊断。

Kellgren-Lawrence 分级标准：0 级，正常;Ⅰ级，关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘;Ⅱ级，明确的骨赘，关节间隙正常或可疑狭窄;Ⅲ级，中度骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形;Ⅳ级，巨大骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨严重硬化，明确的畸形。

四、治疗

临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数(BMI)、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。

骨关节炎诊断与评估流程

图片来源：中华医学会骨科学分会关节外科学组等. "中国骨关节炎诊疗指南(2021 年版)." 中华骨科杂志 41.18(2021):24.

《骨关节炎诊治指南(2018年版)》首次提出的OA阶梯化与个体化的治疗方案，目的在于改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展，并避免过度治疗，使处于不同疾病阶段和程度的OA患者获得最适合自身病情的治疗方案。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗。

阶梯化治疗示意图

1、基础治疗

基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助支持。

医务人员均应积极对OA患者开展健康教育，强调改变生活及工作方式的重要性，使患者树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。正确合理的运动治疗和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的。

对于膝关节OA患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，通过减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度。患者必要时可在医生指导下选择合适的行动辅助器械，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等，也可选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具来辅助行走。

2、药物治疗

药物治疗是OA疼痛管理的重要手段之一，包括NSAIDs类药物、其他镇痛药物、缓解OA症状的慢作用药物、抗焦虑药物以及中成药等。

非甾体类抗炎药：首选治疗药物为非甾体类抗炎药(NSAIDs)。局部外用NSAIDs适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者，优先推荐使用。疼痛症状持续存在或中重度疼痛的OA患者选择口服NSAIDs，但需警惕胃肠道和心血管不良事件。

对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可在医师指导下使用其他药物，如阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。

中成药：目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

抗焦虑药物：对于长期、慢性、广泛性疼痛和(或)伴有抑郁的 KOA 患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药物。

关节腔注射药物：关节腔注射具有保护软骨、润滑关节、抑制炎症和缓解疼痛的作用。关节腔注射药物包括糖皮质激素和玻璃酸钠。糖皮质激素可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期多次使用有加速关节软骨量丢失的风险。关节腔注射玻璃酸钠可短期缓解疼痛、改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。

OA的药物治疗也应遵循阶梯化与个体化原则，临床医生应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，选择最合适的药物治疗方案。

3、修复治疗

修复治疗包括关节镜下清理术、软骨修复术和截骨术。

关节镜治疗

关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节OA短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异。推荐采用关节镜清理术治疗伴有绞锁症状的膝关节OA。具有创伤小和术后并发症少的优点。但同时也具有效果不确切、不能阻止病情的进展和增加关节置换术后感染的风险。

对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室OA，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛。

4、重建治疗

重建治疗包括部分关节置换术(单髁膝关节置换术、髌股关节置换术)和全膝关节置换。

单髁置换术

图片来源：kansetsu-itai

对于胫股关节单间室OA且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术。单髁置换术适用于力线改变5°~10°、韧带完整、屈曲挛缩不超过15°的膝关节单间室OA患者，这相对于全膝关节置换术是保守疗法，可以保留骨量，年轻活动量大的患者可以考虑。相较于全膝关节置换术，单髁置换术的并发症发生率(如住院时长、血栓栓塞、心肌梗死、中风等)和病死率显著降低，并且具有更好的疗效-成本收益。需注意，如果适应证选择不正确或手术操作失误，可能会导致单髁假体植入失败率升高而增加后期翻修的概率。

对于其他治疗效果不佳的单纯髌股关节OA，推荐选择髌股关节置换术。髌股关节置换术具有创伤较小、保存骨量更多以及术后恢复较快等优点，其适应证主要为严重影响日常生活且其他治疗效果不佳的原发性单纯髌股关节OA。此外，其适应证还包括创伤后髌股关节OA 及滑车发育不良等。

全膝关节置换术

图片来源：kansetsu-itai

全膝关节置换术是用于治疗重度膝关节OA的成熟且有效的治疗方法，应用日益广泛。对其他干预措施疗效均不明显的重度膝关节OA患者推荐行全膝关节置换术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。对于重度膝关节多间室OA，全膝关节置换术的中远期疗效确切，尤其在缓解疼痛以及改善关节功能方面均有显著效果。

机器人辅助下全膝关节置换

随着科技发展，全膝关节置换术可以选用机器人进行辅助，实现更精准的手术操作。

参考文献

[1]中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J].中华骨科杂志，2021，41(18)：1291-1314.

[2]北京医学会骨科学分会关节外科学组，彭慧明，翁习生.老年骨关节炎及骨质疏松症诊断与治疗社区管理专家共识(2023 版)[J/OL].协和医学杂志，2023,14(03)：484-493.

作者简介

柴伟，国解放军总医院骨科医学部关节外科主任，主任医师、教授。

学术任职：International Hip Society会员，中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会委员及青年组组长，中华医学会骨科学分会青年委员会关节外科学组委员，中国老年保健协会骨关节分会副会长，北京医学会骨科学分会青年委员会副主任委员及关节外科学组组长。

科研成果：第一或通讯作者发表论文50余篇(SCI 31篇)，主编(译)专著5部。获国家专利44项(国家发明专利8项、国际发明专利4项)，承担国家及省部级课题11项。曾获国家科学技术进步一等奖1项、中华医学科技一等奖1项、军队科技进步一等奖1项、解放军总医院科技进步一等奖1项。