译者：王泓崴、王洪立；审校：姜建元
导语
StatPearls数据库在2023年4月对平山病的疾病词条进行了在线更新。相较于2019年11月的版本，最新版本对平山病的病理生理、综合评估、临床分型与治疗原则等均进行了大篇幅的补充与更新，引用核心文献由4篇增加至32篇(其中近1/3为国内学者研究成果)。鉴于StatPearls数据库的客观性、时效性以及严格的审查流程，该篇内容可理解为平山病的最新临床诊治教程，可在一定程度上代表国际上对平山病的最新学术认知。
继续教育活动
平山病(Hirayama disease，HD)是一种罕见的非家族性单一肢体肌萎缩，也称为青少年良性上肢脊髓性肌萎缩症(benign juvenile brachial spinal muscular atrophy)、青少年非对称节段性脊髓性肌萎缩症(juvenile asymmetric segmental spinal muscular atrophy)、青少年上肢远端肌萎缩症(juvenile muscular atrophy of the distal upper extremity)、单一肢体肌萎缩症(monomelic amyotrophy)和倾斜性肌萎缩症(oblique amyotrophy)。
平山病患者表现为单侧或双侧的手及前臂的肌肉萎缩、无力，通常不伴有感觉异常，且进展一到两年后趋于平稳。平山病是由颈椎管内硬膜囊受到过度牵拉，导致脊髓前角细胞的慢性缺血性损伤。尽管一般认为平山病是一种非进展性和自限性疾病，但其已成为一些患者严重致残的原因。本文回顾了平山病的诊治现状，并强调了多学科协作模式在平山病诊治中的价值。
目标：
• 描述平山病的临床表现。
• 回顾平山病的临床病因。
• 总结平山病的典型临床病程。
• 介绍多学科协作诊治平山病的临床模式，以提高疾病认识并指导治疗，从而改善预后。
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平山病是一种罕见的非家族性单一肢体肌萎缩性疾病，最初由Dr. Hirayama于1959年报道[1]。典型的临床表现包括单侧或双侧手及前臂的肌肉萎缩、无力，不伴有感觉丧失。疾病进展通常会持续一到两年，然后趋于稳定，最终停止进展[2,3]。平山病是由颈椎硬膜囊受到过度牵拉，从而造成脊髓前角细胞慢性缺血性损伤。病变主要损伤下运动神经元[4]。
尽管通常认为平山病是一种非进行性、自限性疾病，但已有学者注意到平山病会导致某些患者的严重残疾。现已证实早期干预可以限制疾病的进展并最大程度的降低致残率。本病还有其他名称，包括青少年良性上肢脊髓性肌萎缩症、青少年非对称节段性脊髓性肌萎缩症、青少年上肢远端肌萎缩症、单一肢体肌萎缩症和倾斜性肌萎缩症[5-7]。然而，“平山病”这一名称最为常用，该名称于1991年被正式确定[6,8]。
病因学
关于平山病的发病机制，已经提出了许多理论[9,10]。1960年，通过尸体研究推断提出了接触压迫理论，其假设性认为颈椎屈曲过程中退行性骨赘压迫脊髓[1]。1987年，提出了最广为接受的屈曲时硬膜囊过度牵拉理论[1]，其核心内容为硬脊膜的上端锚定在C2和C3椎体背侧表面，而其他部位游离，在颈椎屈曲过程中脊髓向前运动，从而导致颈髓多发性亚临床损伤，并导致屈颈时脊髓前角微缺血[1]。这最终引起脊髓病和退行性改变，表现为下颈髓C7和C8节段非对称性变细[4]。
也有学者进一步提出，平山病可能是由脊柱和硬膜囊之间的生长不平衡引起的[4]。这种不平衡在生长期尤其明显，可能导致硬脊膜后方紧绷，从而导致脊髓向前移位[1]。随着身高生长减慢至停止，脊髓前移程度减少，进而疾病进入平稳期。另有一种基于后纵韧带结构的理论。目前已知两种韧带结构，即细小的弹性韧带和较大的弹性韧带。一些手术或尸体研究显示，这些固定于硬脊膜后部的韧带分布不均匀，只有部分脊髓可以发生前移[11-13]。
Hirayama推测，颈部屈曲过程中髓内压力增加会导致硬膜外后静脉丛扩张，导致脊髓受压[1]。由于硬脊膜和后方韧带的免疫异常导致的硬膜背侧椎弓根附着点的脱离也被认为与发病机制有关[9]。
流行病学
平山病以男性为主[4,6,10]。亚洲人群患病率最高，尤其是日本，中国、马来西亚、印度和斯里兰卡均有较高发病率的报道，欧洲和北美也有少数病例[1,7,14]。
青春期初期，患者通常隐匿性单侧肢体无力。在日本，患者发病年龄高峰比青春期男性生长曲线上的峰值晚大约两年[6,14]。疾病稳定期平均发生在发病后1~4年，但偶尔症状会持续进展到20岁以后。
大多数报道病例显示，无论优势手如何，更多患者表现为右上肢受累(比例为2.8:1)。然而，通常认为少数双侧上肢同时发病受累的病例是平山病最严重的临床亚型[8]。
病理生理学
尸检结果显示：颈髓前后径减少超过50%、中央坏死、大小神经细胞减少、C7-C8水平无巨噬细胞浸润，与报道的症状密切相关，也表明存在慢性缺血性改变[4,10]。然而，目前尚没有任何血管变化的证据可以解释缺血性损伤。
病史与体检
患者通常主诉右手功能逐渐下降，这是由于手的力量下降和灵活性下降造成的。具体可能表现为难以进行的日常生活中的精细运动，如进食、穿衣和洗梳。有患者称，温度下降时症状会加重。
根据疾病进展速度，患者最初的主诉可能是肌肉萎缩导致的畸形，很少出现感觉变化。在上臂和肩部萎缩之前患者不会主诉疼痛，这仅出现在较严重的病例。
患者也可能主诉患肢易疲劳，并可能有与其相关的特应性或敏感性增加[15]。患者也可能出现“寒冷麻痹”[6,10]。这一系列症状使患者难以承受运动等休闲活动，逐渐减少甚至不再参与，进而影响患者的日常社交。
外观
常见的临床表现是单侧上肢远端肌萎缩，其大多数发生在大小鱼际、手内在肌和前臂。根据其严重程度，患者可能出现肢体长度差异。肱桡肌较少受累，由于其保留，出现了特征性的倾斜性肌萎缩(“斜坡征”)[2,3]。
肌力
由于C7-T1节段的受累，最常出现手腕和手指的屈伸无力。精细动作和抓握能力受限，患者可能无法进行捏、按键或抓握等动作。对侧的手和手指未受累，力量和灵活性较少受影响。肘关节屈曲、伸展、旋后和旋前通常不受影响，上肢近端肌肉群也大多不会受累。
神经检查
感觉检查示所有四肢的振动、温度、精细触觉和粗触觉均正常；反射通常正常且双侧对称；Hoffmann征阴性。
心血管
脉搏正常。四肢温暖，毛细血管充盈正常。
HD的临床诊断标准包括：
• 上肢远端肌肉萎缩、无力；
• 发病年龄在10~20岁之间；
• 单侧受累，或非对称性双侧受累；
• 隐匿起病，逐渐发展，最后进入稳定期；
• 锥体束征阴性，感觉不受累；
• 排除其他相关疾病[6,7,13]。
临床评估
影像学和肌电图(electromyogram，EMG)/神经传导检查(nerve conduction studies，NCS)有助于区分平山病与其他疾病。血常规结果通常正常；其他血液化验中，血清IgE水平明显升高。然而，这一发现的临床意义并不确定。传统的X线示非特异性改变。偶尔可能会出现C2退变。
磁共振成像(MRI)
MRI示颈髓下段硬膜后间隙新月形病变(膜壁分离)；脊髓萎缩，呈现轻度不对称性变扁；信号强度增加。只有通过颈椎屈曲MRI才能确诊。屈颈位MRI显示，软组织结构的排列发生了明显变化，特别是C4-C7硬膜囊向前移位，导致慢性压迫损伤。硬膜外后方静脉丛造影表明局部缺血[5]，还可观察到硬膜外静脉扩张[16]。“蛇眼征”提示临床预后不佳[3]。功能影像学研究中，部分各向异性(fractional anisotropy，FA)研究发现锥体束征与脊髓萎缩之间没有相关性[17]。纵向分离范围(longitudinal separation range，LSR)用来判断膜壁分离范围是否需要进行长节段内固定[18]。MRI研究还显示，颈浅屈肌和伸肌的横截面积减少，这可能会导致颈椎不稳[19]。并揭示存在颈椎矢状位序列异常[20]。
EMG/NCS
EMG和NCS发现C7、C8和T1神经支配的肌肉具有明显变化。NCS表现为间歇性复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)幅度下降，正中神经最为明显。C7-T1支配肌肉的尺侧/内侧CMAP降低有助于将其与其他疾病进行鉴别[1]。
EMG结果表明，慢性失神经支配表现为持续时间较长的高波幅动作电位，无主动去神经支配(无正锐波或纤颤电位)，C7、C8和T1神经支配的肌肉中没有静息震颤。当温度降低时，EMG结果会更明显。体感诱发电位不是平山病的特征表现[15]。
在平山病患者中观察到“反分裂手综合征(Reverse split hand syndrome)”，其EMG显示小指展肌CMAP振幅降低或缺失，而拇短展肌CMAP保持不变。这一发现有助于将其与肌萎缩性侧索硬化症进行区分，后者显示“反向手综合征(Reverse hand syndrome)”[14]。疾病的进展与F波的逐渐减弱有关[14]。
治疗原则
尽管通常认为平山病是一种自限的疾病，但其造成的长期影响需要治疗。颈围制动作为一线治疗手段，可以减少颈部活动，防止颈部屈曲[7]。佩戴颈围和颈椎减压融合内固定的治疗手段是基于“接触压迫理论”[1]。佩戴颈围3-4年，直到生长发育结束或达到疾病的稳定期。这种治疗的重点是限制症状的进展。增加颈后伸肌力量可以改善颈椎矢状序列，对患者也有益处[21]。
对于更晚期、严重或难治性的平山病患者，可能建议手术治疗。这类患者具体表现为非典型的肌肉受累和严重的脊髓萎缩。硬膜成形术可提高成功率、改善预后[22]。术中超声可观察到该手术即时效果：硬膜切开后脊髓搏动减弱，传导电位波幅增加。康复之后，手的肌力会增加。
华山分型已被证明对HD的诊断和治疗具有良好的指导价值，可分为：
Ⅰ型-单侧手和前臂肌萎缩或双上肢不对称性萎缩，Ia型(稳定期)和Ib型(进展期)；
Ⅱ型-上肢肌萎缩伴锥体束征阳性；
Ⅲ型-不典型，上肢近端肌萎缩、双上肢对称性萎缩或存在感觉功能障碍[23]。
建议对Ⅰ型和Ⅲ型患者采用保守治疗，而对Ⅱ型患者则建议采用手术治疗[18]。一项meta分析发现，前后路之间的临床改善差别并不明确[1]。手术是在颈前路椎间盘切除的基础上融合并用钢板固定，显示出最佳的结果。维持生理性前凸对于预防颈椎前路椎间盘切除融合内固定术(ACDF)后的邻椎病极其重要[24]。与椎体次全切除相比ACDF更可取，因为可以在疾病稳定后将其取除，从而将邻近节段疾病的发生风险降至最低。采用颈椎硬膜成形+椎板成形术的手术原理是基于“屈曲时硬膜囊过度牵拉理论”[1]。硬膜成形术和静脉丛电凝会增加出血和脑膜炎的风险。硬膜外静脉丛电凝的理论基础是基于Hirayama自己提出的原理[1]。
基于改良Delphi法的平山病诊疗指南已制定发表[4]。
鉴别诊断
许多上运动神经元(upper motor neuron，UMN)病变与平山病症状类似，包括肌萎缩侧索硬化症、脊髓性肌萎缩症、脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化和中毒性神经病变[4,15]。类似平山病的下运动神经元(lower motor neuron，LMN)疾病包括：
1. 强直性肌营养不良：一种常染色体显性遗传疾病，常见于中年男性，典型特征为上肢肌肉强直性收缩。它与系统性变化有关，包括白内障、肺功能障碍、内分泌疾病、不孕和心脏传导变化。它与平山并的区别在于全身受累和肌肉活检特征[25]。
2. 脊髓前角灰质软化：脊髓动脉闭塞引起前角梗死，表现为上肢远端肌肉萎缩，常见于中年人，与动脉硬化有关。通常为双侧受累。
3. 脊髓空洞症：累及双上肢运动、感觉障碍的的慢性中央性病变，多见于老年人外伤后，男女发病类似。在影像学中可以观察到结构变化[26]。
4. 旋前圆肌综合征：通常表现为单侧，与慢性损伤有关。症状随着特定活动而增加。会出现相应部位的疼痛[27]。
5. 周围神经卡压综合征
临床预后
尽管从长期看平山病为有一个自限过程，但肌无力进展可以从1个月到5年。一般认为，平山病的预后比其他运动神经元疾病更好，存活时间更长，发病率更低。58%的患者仅佩戴颈围可有效缓解症状[7]。然而，需要注意的是，残留症状可能会持续几十年。据估计，大约70%的病例会有轻度残疾[28]。
神经传导研究和EMG可以帮助确定神经损伤的程度以及神经再支配的程度。对于有些病例，神经电生理提示的受累程度可能会超过临床上预估的严重程度[29]。这些特征可能有助于临床医生判断预后。
并发症
平山病的并发症主要是慢性运动功能障碍，包括手、前臂或上臂的功能下降，可能导致肌肉的慢性废用性萎缩和永久性挛缩。甚至可能出现痉挛状态，或者在病情稳定多年后再次加重[7]。在已发表的病例报告中，物理治疗显示出不同程度的改善效果[30-32]。肌腱转位手术也值得考虑[2,12]。
患者宣教
对患者进行预后宣教以及指导预防慢性运动障碍，可以帮助患者就个人和职业生活做出妥善决定。
加强医疗团队的合作
虽然大多数人认为平山病是一种自限性疾病，但研究中的一些患者需要进行积极治疗以促进功能恢复并回归社会。严重的、快速进展的和难治性平山病需要尽早进行相关专科会诊，以评估是否需要手术治疗[13]。尽管病情进可能入平稳期，但观察到部分患者神经症状二次加剧，因此应当对患者进行长期密切随访[1]。
参考文献：(略)
全文链接：Hirayama Disease-StatPearls-NCBI Bookshelf (nih.gov)
作者简介
王泓崴
复旦大学附属华山医院骨科住院医师、专业型硕士在读。
王洪立
复旦大学附属华山医院骨科主任医师，副教授，硕士生导师。
中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会青委委员兼胸腰椎学组副组长、全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会常务理事、上海市医学会骨科专科分会青委委员、上海市医学会骨科专科分会脊柱学组委员兼秘书、上海市医师协会骨科医师分会脊柱工作组副组长。
承担国自然等课题10余项，第一/通讯发表论文70余篇，参编参译著作16部。入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划”、 哈佛医学院临床学者研究培训项目(GCSRT)、上海青年医师培养资助计划，及国家科技专家库、国家自然科学基金项目评议专家、教育部学位论文评审专家、上海市科技专家库。先后获中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、上海医学科技奖成果推广奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。
姜建元
复旦大学附属华山医院骨科学科带头人，主任医师,资深教授,博士生导师。
复旦大学脊柱外科中心主任、华山(国际)应用解剖研究与培训中心主任、复旦大学脊柱应用解剖实验室主任、上海市医学会骨科专科分会前任委员、上海市医师协会骨科医师分会会长、中华医学会骨科学分会常务委员兼微创学组副组长、中国医师协会第四届理事、中国医师协会骨科医师分会副会长兼胸腰椎专委会主任委员、中国骨科专业学院副院长兼专科学院管理/评估委员会主任委员、中国医师协会毕业后医学教育骨科专委会常务副主任委员、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会副主任委员、中国康复医学会脊柱脊髓专委会常务委员兼腰椎研究学组副主任委员、中华医学会老年医学分会老年脊柱外科工作组副主任委员、中国医促会骨科疾病防治专委会脊柱疾病防治学组副主任委员、中国老年学和老年医学学会老年骨科分会副主任委员、国家科学技术奖励评审专家、上海市科技奖励评审专家，以及《中华外科杂志》、《中华骨科杂志》、《中国脊柱脊髓杂志》等十余项学术期刊常务/编委等学术职务。
长期致力于骨科专科医师培训与再教育工作，在国内首创了以标本操作为特色的骨科临床医师培训模式，获得了良好的培训效果。主编的《脊柱应用解剖图谱》以其原创性和新颖性，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”；牵头制定国际首个《平山病临床诊疗规范国际指南》，并建立了平山病华山诊断标准和首个临床分型。先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖及成果推广奖、第二届周光召基金会“临床医师奖”、第三届“国之名医”、 中国医师协会骨科医师分会年度优秀工作者、中国骨科住院医师规范化培训突出贡献奖、上海市卫生计生工作先进个人、上海市仁心医师奖、上海市杰出专科医师奖等奖励与荣誉。
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