建议收藏|内侧副韧带损伤如何处理?



建议收藏|内侧副韧带损伤如何处理?

概述

膝关节内侧副韧带（MCL）损伤是膝关节最常见的损伤之一，绝大多数MCL损伤不需要手术治疗，内侧副韧带浅层（sMCL）、后内侧关节囊（PMC）、后斜韧带（POL）对维持膝关节外翻和旋转稳定发挥着不同的作用。直接的外翻应力伴有胫骨外旋是导致MCL损伤的最主要因素。

图 1黑色箭头为内侧副韧带深层，红色剪头为内侧副韧带浅层

临床表现

医生首先要了解患者的病史，患者常有外翻病史，常见损伤动作为外翻应力动作，有膝关节内侧疼痛、关节外肿胀等表现。

体格检查：包括评估膝关节的疼痛部位、肿胀程度、血肿位置以及膝关节稳定性，可初步判断MCL的损伤部位与程度。膝关节的稳定性检查包括前后、内外翻和旋转稳定性检查。

特殊试验：包括伸直位和屈膝30°位的外翻应力试验以及Slocum试验。若膝关节在伸直时外翻应力试验阴性而在屈曲30°时外翻应力试验阳性，表明膝关节仅有MCL损伤。若在膝关节伸直0°和屈曲30°时都存在外翻应力试验阳性，意味着PMC损伤（包含MCL损伤），且可能合并其他韧带的损伤。

图2 外翻应力试验

Slocum试验，在膝关节PMC正常的情况下，外旋位较中立位PMC紧张，胫骨前移幅度减小。在PMC损伤的情况下，外旋位胫骨前移幅度反而加大，有胫骨内侧平台向前脱位的感觉，此即为Slocum试验阳性，适用于膝关节内侧结构慢性损伤后失稳的检查。

图3 Slocum试验

辅助检查：X线检查，评估是否发生撕脱性骨折或胫骨平台外侧骨折，建议与健侧进行对比以便病情评估。如果是慢性损伤或典型膝外翻需先行哉骨矫形术再行MCL重建的患者，此时需拍下肢力线全长片。

MRI检查可显示膝关节内侧结构损伤的部位及程度，以及是否合并有软骨、半月板及其他韧带的损伤情况，有助于确定MCL撕裂的位置，也能排除stener病变。

图4 MCL损伤的MRI影像

临床分型

Ⅰ级，无临床不稳定，内侧关节间隙增宽3~5 mm；Ⅱ级，部分损伤，有临床不稳定，内侧关节间隙增宽5～10mm；Ⅲ级，完全损伤，明显不稳定，内侧关节间隙增宽>10mm。

从组织结构上分为3度：Ⅰ度为少量纤维撕裂，无松弛；Ⅱ度为MCL及POL部分撕裂，纤维仍然存在着一定的张力，伴或不伴有病理性的松弛；Ⅲ度为MCL及POL完全断裂及松弛。

MRI分级：Ⅰ度损伤表现为 MCL局部水肿，纤维轻度撕裂；Ⅱ度损伤表现为 MCL走行区部分断裂伴高信号；Ⅲ度损伤表现为MCL走行区完全断裂并伴有迂曲回缩。

治疗

对于急性、单纯MCL损伤采用非手术治疗的效果要优于手术治疗，非手术治疗措施按照循序渐进的康复计划进行，包括支具保护、早期活动、步态训练，常使用石膏或铰链护具固定（4~6周）。对于大多数急性单纯MCL损伤的运动员经保守治疗可以在6周内恢复运动状态。

膝关节多发韧带损伤是MCL最常见的手术指征，包括合并前交叉韧带（ACL）损伤、后交叉韧带损伤（PCL），或膝关节脱位时前后交叉韧带损伤（Schenck KDⅢ-M或KD Ⅳ）。Ⅲ度MCL损伤合并ACL和(或)PCL损伤的情况，应同时修复MCL和PMC的损伤，以增加膝关节内侧稳定性，并降低重建交叉韧带的失效风险。

手术治疗分为韧带修复和韧带重建，韧带修复包括MCL损伤部位的锚钉缝合、股骨端止点原位修补和PMC的加强修复（用锚钉将MCL近端与POL缝合在一起）。

对于陈旧性膝关节MCL损伤，撕裂的韧带断端回缩、瘢痕粘连等可导致MCL在非功能位愈合（或不完全愈合）和残留松弛，应行重建手术，重建方法分为功能重建和解剖重建。

图5 单束重建

单束重建主要是重建MCL的浅层结构，手术时，患者仰卧位，取膝内侧正中切口，在解剖位置寻找等长点。

图6 解剖重建

双束重建理论上更接近于结构重建，但双束重建确定等长点存在着一定难度，手术时，分别在膝关节屈曲30°内翻条件下拉紧 MCL移植物，在伸直位0°时拉紧POL移植物，挤压螺钉固定。

术后康复

术后佩戴铰链式护具，限制患肢的内、外翻。

术后1～4周，非负重下膝关节活动范围在0°~90°之间。术后鼓励股四头肌的等长练习、直腿抬举、踝泵等训练，避免肌肉萎缩、粘连及低位膑骨等并发症。

术后4～6周，MCL和PMC同时损伤的患者需在保护下进行负重练习，此后可进行闭链运动，并可在双上肢抓扶下进行下蹲练习，但屈膝应限制在70°以内。告知患者应避免胫骨外、内旋，在足部固定时不能做肢体的旋转动作。

第7周开始可允许完全负重，逐渐恢复正常的步态。一般推荐重建术后16周内不要进行对抗性或反复的胭绳肌练习。

术后16～20周，如果患肢的力量、关节活动度及本体感觉都恢复良好，可以进行等长收缩训练、慢跑。

参考文献

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