AAOS指南解读|前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南(2022)



AAOS指南解读|前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南（2022）

前十字韧带（ACL）损伤是一种常见且较为严重的膝关节损伤。近年来，随着现代体育运动的普及，ACL损伤发病率呈逐年上升的趋势。ACL损伤后常会引起膝关节不稳定，阻碍重返运动，加速创伤性关节炎的进展。对于ACL损伤目前主要采取关节镜下ACL重建方式进行治疗。

为帮助临床医生作出最佳的ACL损伤治疗决策，美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南（CPG）工作组针对ACL损伤研究的最新变化与热点，对2014版指南进行删减、更改与增补，发布了《ACL损伤治疗循证临床实践指南（2022版）》。

一、2022版指南要点

该指南依据是否有相关证据和证据级别，提出8条推荐的诊治方式与7条可选择的治疗措施。

（一）推荐的诊治方式

1、病史和体格检查

在诊断ACL损伤时，应获取患者的相关病史，并对下肢的重点骨骼肌肉进行查体。

证据强度：强烈

推荐等级：强烈

2、手术时机

对有手术指征的单纯ACL损伤患者应进行早期ACL重建。ACL损伤3个月内继发性软骨和半月板损伤的风险开始增加，而3个月后则明显增加。

证据强度：强烈

推荐等级：强烈

3、单束或双束ACL重建

对采取关节内ACL重建的患者，单束或双束ACL重建均可以考虑，因为两者的临床效果相似。

证据强度：强烈

推荐等级：强烈

4、自体或异体移植物

在进行ACL重建时，外科医生应考虑自体移植物而不是异体移植物，以改善患者的预后，并降低ACL移植的失败率，尤其是对年轻和(或)高运动量的患者。

证据强度：强烈

推荐等级：强烈

5、自体移植物来源

当对成年患者进行ACL重建时，外科医生可能倾向于选择骨-髌腱-骨

（BPTB）移植物以减少移植失败或感染的风险，或腘绳肌腱（HT）移植物以降低膝前痛或跪痛的风险。

证据强度：强烈

推荐等级：中等（降级）

6、ACL训练方案

对参加高风险运动的运动员，可采用为预防受伤而设计的ACL训练方案以降低初次ACL损伤的风险。

证据强度：中等

推荐等级：中等

7、前外侧韧带（ALL）或前外侧关节外肌腱固定术（LET）对于特定的患者，在进行自体腘绳肌腱重建时，虽然长期临床效果仍不明确，但可以考虑进行ALL重建或LET，以降低移植失败和改善短期功能。

证据强度：强烈

推荐等级：中等（降级）

注：特定患者指ACL重建术后持续性旋转不稳风险较高和（或）继发性ACL再断裂患者。

8、修补或重建

对有手术指征的ACL损伤患者，应采取ACL重建而不是ACL修补，因为ACL重建后翻修手术的风险更低。

证据强度：强烈

推荐等级：强烈

（二）可选择的治疗措施

1、膝关节腔抽液

虽然无可靠的证据，但本专家组认为医生可考虑在膝关节损伤后进行疼痛、张力性积液的抽吸。

证据强度：无证据

选择等级：共识

2、ACL手术重建

为降低未来半月板病变或手术的风险，可以考虑进行ACL重建，特别是对更为年轻和（或）活跃的患者。为了防止关节慢性疼痛和改善关节功能，可以考虑重建ACL。

证据强度：低度

选择等级：有限

3、半月板修补

对于ACL损伤合并半月板撕裂的患者，应考虑保留半月板以维持其解剖结构和功能。

证据强度：低度

选择等级：有限

4、ACL合并内侧副韧带（MCL）撕裂

对ACL合并MCL撕裂的患者，尽管对于某些患者可以考虑采用手术治疗MCL损伤，但非手术治疗能获得良好的临床疗效。

证据强度：中等

选择等级：有限

5、预防性支具治疗

采用预防性支具治疗不是防止ACL损伤的首选措施。

证据强度：低度

选择等级：有限

6、重返运动

功能评估，如跳跃测试可以被认为是决定ACL重建后能否恢复运动的评估指标之一。

证据强度：低度

选择等级：有限

7、恢复活动的功能性支具治疗

不推荐对接受初次单纯ACL重建的患者常规使用功能性膝关节支具，因其并无临床益处。

证据强度：强烈

推荐等级：有限（降级）

二、2022版指南解读

（一）相较于2014版指南的更新

随着对ACL解剖和生物功能的研究不断深入，相比AAOS《ACL损伤治疗循证临床实践指南（2014版）》，最新的2022版指南作出了多项重要更新。如不再推荐使用异体移植物重建、将重建的时机由损伤后5个月提早至3个月、增加对ACL重建时联合ALL重建或LET的建议，以及增加对近年来快速发展的关节镜下ACL修补的建议。

1、不再推荐使用异体移植物重建

相较2014版中强烈推荐除年轻患者外ACL重建可使用自体或异体移植物，2022版指南中已不再推荐异体移植物(推荐4)，而强烈推荐使用自体移植物。

2、重建手术时机提前至损伤后3个月内

2014版和2022版指南中均指出，为避免继发性半月板和关节软骨损伤应尽早行ACL重建，但两版指南推荐的手术时机却不同。相较于2014版指南推荐于ACL损伤后5个月内进行ACL重建，2022版指南将重建时机提前至3个月内（推荐2）。

3、增加了对ACL重建时联合ALL重建或LET的建议

2022版指南增加了对ACL重建后容易残留旋转不稳定和（或）ACL再断裂的高危人群中等强度推荐重建时联合ALL重建或LET（推荐7）。

4、增加了关于ACL修补的建议

2022版指南增加了关于ACL修补的建议（推荐8）。由于ACL重建有着更低翻修率，所以指南强烈推荐进行ACL重建而不是ACL修补。

（二）与2014版指南的相似之处

1、病史和体格检查对诊断ACL损伤的重要性

两个指南均强调现病史和体格检查对诊断ACL损伤的重要性。尽管目前有更先进的MRI和关节镜检查，但详尽的病史和体格检查对诊断ACL损伤仍十分重要。

2、应在损伤后早期进行ACL重建

对手术时机的选择，两个指南均强烈推荐进行ACL早期重建（损伤后3个月内）。ACL作为膝关节最重要的前向和旋转稳定结构，其损伤如不能及时修复，则会引起半月板和关节软骨负荷增加并继发损伤。

3、采用自体BPTB或HT移植物

在移植物选择方面，两个指南均推荐使用自体BPTB或HT移植物。由于异体移植物供体年龄普遍偏高，且消毒处理导致其机械强度进一步下降，临床上始终无法解决术后过高的再断裂发生率与翻修率，所以在ACL重建中的使用率不断降低。人工韧带虽然初始强度较高，但腱-骨愈合能力较差，且长期效果仍有争议。因此，目前采用自体移植物重建ACL仍是标准的治疗方法。

4、选择单束和双束ACL重建

两个指南均认为选择单束或双束ACL重建的疗效相似，均可选用。文献报道后外侧束相较前内侧束对旋转稳定性的控制具有更为重要的作用，尤其在膝关节屈曲<30°时。

三、2022版指南的局限性

1、缺少人工韧带的推荐

AAOS新版指南中关于移植物的推荐仅涉及自体与异体移植物，对国内临床常用的人工韧带并无明确建议。

2、缺少股骨骨道制作技术的推荐

AAOS新版指南对ACL重建手术技术并无明确推荐。

3、缺少康复锻炼的推荐

AAOS新版指南还缺乏ACL损伤后康复锻炼的相关推荐。

本文参考：

冯建豪，陈世益，敖英芳，徐卫东.美国骨科医师协会《前十字韧带损伤治疗循证临床实践指南(2022版)》解读[J].中华骨科杂志，2023，43(03)：205-212

American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries Evidence⁃Based Clinical Practice Guideline[EB/OL]. (2022⁃08⁃22)[2022⁃09⁃26]. https://www.aaos.org/aclcpg