脊柱后侧凸(Kyphoscoliosis)截骨术的手术方法与脊柱后凸截骨术的手术方法不同，脊柱后凸截骨术是后正中入路，自两侧暴露椎弓和椎体，做围绕硬膜管的环形截骨楔形切除术。脊柱后侧凸截骨术是经后路沿棘突切口，主要是从脊柱的凸侧广泛暴露，绕过椎体的前方，将整个椎体的侧面暴露在直视下。脊柱凹侧的椎弓和椎体仅做骨膜下分离和松解即可。脊柱后侧凸楔形截骨切除的方向，其基底是向着后外侧(即后侧和凸侧)，截骨的手术操作只在脊柱的凸侧进行即可，不需要从两侧去做。由于脊柱后侧凸的弯曲旋转畸形，使顶椎部位椎体凸侧向后外侧突出，位于人体的浅层组织内，所以经后路暴露前方要比走前路更方便。如果能熟练掌握了这种入路和暴露的方法，要比走前路或双侧暴露更简单易行。
在脊柱畸形的矫正手术中，位于中上胸段的脊柱后侧凸，经过颅盆牵引做术前准备。大多数病例能用单纯后路器械加植骨融合术解决问题，但位于胸腰段和腰段的脊柱后侧凸以及伴有明显旋转的脊柱后侧凸，因脊柱的结构越向下端越粗壮，其坚硬度越大，故这一段脊柱畸形单纯用器械矫正的方法，则难以达到矫正目的。故T10-~L5节段的脊柱后侧凸，是脊柱截骨术矫正畸的适应部位。
一、典型病例
患者，女，12岁，1987年1月15日入院。
主诉：背部畸形7年余，5岁开始胸腰段脊柱后凸逐渐加重，至12岁时形成丑陋的驼背。
X线片显示为先天性脊柱后侧凸，脊柱侧凸70°，脊柱后凸111°。
入院后用颅盆环牵引做术前准备，8周后在局麻下行椎弓椎体联合截骨加内支撑内固定和植骨融合术。
术后经过顺利，无神经并发症发生。术后2年立位拍X线片，见脊柱侧凸变为20°，脊柱后凸变为20°，身高增加11cm，人体外形完全恢复正常(图1)。
图1 典型病例：患者，女，12岁。先天性重度脊柱后侧凸畸形，术前人体外形脊柱后侧凸明显，经颅盆环牵引全脊柱截骨加器械矫正术后，人体外形明显改善，身高增加11cm。手术前后人体外形对照。
二、手术适应证及禁忌证
1、适应证：
① 由各种不同原因所致的，位于T10~L5范围内的脊柱后侧凸，其弯曲度在45°~90°Cobb’s角者，均可选择顶椎部位做全脊柱截骨术，对90°以上的重度病例宜先用颅盆牵引3~6周，根据牵引后的改善情况决定能否手术治疗。
② 后侧凸顶点数节椎骨有骨性融合者并非手术的禁忌证。
③ 先天性脊柱后侧凸、特发性脊柱后侧凸、结核性脊柱后侧凸(结核病灶已稳定者)、强直性脊柱炎所致后侧凸、外伤性脊柱后侧凸、脊柱侧弯矫正植骨术后并发脊柱后侧凸的病例等均为脊柱截骨术的适应证。
④ 根据脊柱弯度的大小不同，楔形截骨的范围分为椎体腰部截骨和包括1个椎间隙的截骨术或包括2个椎间隙的截骨术。
2、禁忌证：
① 年龄在30岁以上，且伴有骨质稀疏的病例，术前测定凝血机制不好的病例，术中出血可能较多，应严格考虑能否采取手术治疗，必要时也可在手术中更换其他手术方法。
② 结核性重度脊柱后侧凸，其弯曲度已经变成U形襻或V形襻，且伴有角形后凸的上下段严重脊柱前凸者(Cobb’s角在120°以上)，无论用否颅盆牵引，其矫正效果和矫正率总是不满意的。
③ 伴有先天性心脏病或Marfan综合征的病例，选择手术时应该慎重。
④ 没有后凸的甚至伴有前凸的病例，不应采用本手术治疗，这类患者是前路手术的适应证。
⑤ 伴有脊髓纵裂的病例，术前应做脊髓造影和CT检查确定诊断，必要时可考虑先做脊髓纵裂的骨嵴切除术，然后做脊柱截骨术。
三、手术方法
1、术前准备：
颅盆环牵引3~6周后，可在颅盆牵引下手术，也可不在颅盆牵引下手术，都便于矫正畸形和复位。备血1000~2000mL。
2、卧位：
不戴颅盆环的患者应俯卧在脊柱外科专用的手术床架上，使腹部完全空出不受挤压，这样能减少截骨部位松质骨窦的出血量，使手术容易进行。在颅盆牵引下手术时，令患者俯卧在已垫好的手术床上，颅环上的4根立柱向上、下各松开5cm，背侧的两根立柱应加以调整或去掉一根，以免影响手术操作。
3、手术操作程序：
① 切口与暴露：沿棘突切口长20~30cm，在后侧凸顶椎部位，应广泛地向凸侧剥离暴露超过横突尖端。凸侧的椎板、关节突和横突向上、下各暴露3节以上(图2)，以便从凸侧进行截骨手术。凹侧椎板后的暴露范围可略小些，因为只做凹侧椎弓、椎体的松解已足够，无须广泛暴露。
图2 脊柱后侧凸截骨术的切口与暴露
② 椎板截骨术：应根据脊柱后侧凸的角度大小来决定椎板楔形截骨切除的宽度(图3)，楔形截骨的基底应向着后外侧(凸侧横突尖端与棘突尖端之间的方向)。
图3
楔形切除的范围：
①包括一个椎弓根在内(图8-3A，图8-4A);
②包括一个椎弓根和一个椎间隙在内(图8-3B、图8-4B);
③包括一个椎弓根和两个椎间隙在内(图8-3，图8-4C)。
切除拟截骨部位的棘突后，先在椎板上刻出预定截骨线，然后用直骨刀配合铲刀切除椎板盖，暴露硬膜管，再在横突根部截断横突，分离暴露椎弓根的外侧缘(图8-5)。
③ 凸侧椎弓根螺钉置入术：在做凸侧截骨术之前，先在凸侧截骨部位以上和以下置入椎弓根螺钉各2~3枚(图8-6)，再在凹侧远端的椎板上安装好上、下分离钩(图8-7、图8-8)，以备截骨后做固定用。
④ 凹侧松解：在相当于截骨平面的凹侧，切断3个横突，沿椎弓根和椎体的外侧做骨膜下松解，并用纱布条填塞止血，然后返回来暴露凸侧。
⑤ 凸侧暴露：先切断凸侧的3个横突，沿椎弓根和椎体的外侧缘，严格地从骨膜下向前剥离，直达椎体前缘(图8-9)，然后插入撬板，撬开周围软组织和节段血管，将整个椎体暴露在直视下(图8-10)。
⑥ 牵开脊神经根：用特制的神经根拉钩，将上下脊神经根挡在术野之外(图8-11)。
⑦ 在椎体上做出预定截骨线：用骨刀在椎体上刻出预定截骨线(见图8-11)，准备下一步做椎体截骨。
⑧ 椎体截骨术：从凸侧做楔形基底向着后外侧的截骨术，其楔形的尖端到达对侧椎体的前外侧。脊柱后侧凸截骨术不需要从双侧截骨，只在凸侧进行椎体截骨和楔形切除已足够(图8-12)。用直骨刀分层切除椎体的凸侧部分(图8-13)。用月牙刀配合铲刀切除剩余椎体的前部，暂保留椎体前缘(图8-14)。用铲刀配合月牙刀切除剩余椎体的后部，暂保留椎体后缘(图8-15)。用月牙刀配合铲刀切除凹侧的椎弓根和椎体前缘，暂保留椎弓根的内侧缘(图8-16)。
⑨ 椎弓根内侧缘和椎体后缘切除术：用推倒刀切除两侧的椎弓根内侧缘，暂保留椎体后缘(图8-17)。用椎体后缘骨刀及推倒刀切除椎体后缘(图8-18)，截骨间隙内的碎骨片应彻底清除干净，硬脊膜周围的骨性椎管边缘，经触诊无卡压现象存在(图8-19)，能保证截骨间隙闭合复位后，椎管对椎管，准备下一步做复位内固定。
⑩ 复位内固定：在脊柱凸侧闭合截骨隙后，用钉棒系统做近端压缩内固定(图8-20)。在脊柱凹侧用分离钩棒系统做远位撑开内固定，并用椎板下Luque钢丝固定棒(图8-20)。
图8-20 凸侧用钉棒做压缩固定，凹侧用钩棒做远端撑开，并附加Luque钢丝横向固定
⑪ 检查止血闭合切口：将脊柱凹侧填塞止血的纱布条取出干净，电烙止血，放置T形引流管，分层闭合切口，手术结束。
4、术后处理：
① 回病房卧平床，切口引流管接负压引流瓶，24~48h拔除引流管，10天拆线。
② 拆线后可下地活动，用枕颌带悬吊在垂直牵引架上做石膏背心固定，固定期限为6~8个月。
③ 戴颅盆环术后第二天可下地活动，待拆线后再拆除盆环，将颅环悬吊在垂直牵引架上做石膏背心固定，固定期限为6~8个月。
④ 术后应照X线片复查，了解手术后情况。3~4个月再拍X线片检查植骨融合情况。
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